（別紙様式）

最適使用推進ガイドライン相談申込書
厚生労働省医薬・生活衛生局医薬品審査管理課
最適使用推進ガイドライン担当者 宛
会社名
相談者名（出席者名及び所属部署等）

連絡先電話番号・FAX 番号・E-mail 希望相談日
Tel （
）
―
第 1 希望：平成
Fax （
）
―
第 2 希望：平成
E-mail
第 3 希望：平成
申請予定医薬品の予定販売名及び一般名

年
年
年

月
月
月

日 午前・午後
日 午前・午後
日 午前・午後

予定される効能・効果
申請予定医薬品及び対象疾患の概要

（注）
1. 様式は A4 判とすること。
2. 申請予定医薬品及び対象疾患の概要は、具体的にかつ簡潔に記入し、申請予定医薬品に
関する次の事項について記載すること。
構造式（バイオテクノロジー応用医薬品にあっては本質）
作用機序（既存の類薬との比較考察）
予定する効能又は効果並びに用法及び用量
主要な臨床試験の成績
想定する臨床的位置づけ（対象疾患における既存の治療薬の概要を説明したうえ
で、それらとの比較を行うこと）
有効性及び安全性の特徴
対象疾患の概要及び患者数（そのうち、本剤の対象となる患者数についても併せ
て記載すること）
今後の開発計画（効能又は効果や用法及び用量の追加に関する将来的な計画につ
いて記載すること）
3. 希望相談日に相談が実施できない場合は、医薬品審査管理課から日程調整の連絡を行
う。

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