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生後6か月以上4歳以下の者への新型コロナワクチン接種に向けた接種体制の準備について（その2） (10 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/content/000999249.pdf
出典情報 生後6か月以上4歳以下の者への新型コロナワクチン接種に向けた接種体制の準備について（その2）（10／7付　事務連絡）《厚生労働省》

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（参考）接種記録書のイメージ

※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して
差し支えない。
接種記録書の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

○回目（回数部分を追記できるように、１文字分空
白を開けておくこと）

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

3

メーカー

医療機関等で記入及びワクチンシール（Lot No.）

／Lot No.

を貼付するため、記入領域を設けること

4

接種会場

医療機関等で記入するため、記入領域を設けること

5

被接種者氏名

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

6

被接種者住所

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

7
8

被 接 種 者 生 年 月 接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
日

領域を設けること

券番号

接種会場で被接種者が手書きで記入するため、記入
領域を設けること

以上
10

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