＜参考：乳幼児初回接種に係る各様式の仕様＞
※赤字が従来の初回接種用様式からの変更点
接種券については、以下の①又は②のいずれかのパターンで作成することとし、接種及
び接種後の事務が円滑に行える様式とすること。
パターン①

パターン②

1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、
2）接種済証【上質紙】

右上の接種券欄は上記の「接種券」を
貼り付けるため空欄とする。

① 予診票の様式
予診票は、以下の仕様とする。
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ

紙質

パターン①の場合は、上質紙 55～70kg ベースとする

※全国統一の標準的な様式を用いること

こと
パターン②の場合は、上質紙又は複写式用紙とする
こととし、欄外の(※)を参照すること
その他

パターン①の場合は、原則として、住所、氏名、生年
月日、性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字す
ること
パターン②の場合は、接種券の貼付け枠を設けるこ
と
（縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm の接種券の収まるサ
イズ）

厚生労働省のホームページから予診票をダウンロードして印刷する際は、印刷画
面で「カスタム倍率」を選択し、倍率を 100%として印刷を行うこと。
※パターン①の場合、複写式用紙は、各都道府県国民健康保険団体連合会（以下「国
保連」という。）における請求支払事務に当たり、OCR で読み込めない等の支障が
生じる可能性があるため、原則使用しないこと。特段の理由があり、複写式用紙
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