（参考）接種券、接種券（予診のみ）及び接種済証の印刷レイアウト
（パターン①

右上の接種券様式）
券
券

種
種

22

(□
(□

予診のみ)
予診のみ)

請
請求
求先
先

〇〇県〇〇市
〇〇県〇〇市

券
券番
番号
号

1234567890
1234567890

氏
氏

名
名

回目
回目
123456
123456

31

厚生
厚生 ●●●●●●●●
●●●●●●●●
太郎

221311 22 33 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 88 9900

※接種券の大外枠へ黒色など着色された罫線を設けないこと。
（参考）寸法図

（パターン②様式イメージ）
乳幼児初回接種の実施に当たってパターン②を採る場合は、従来の初回接種用様式（２
回分）及び３回目接種用様式（１回分）をそれぞれ印刷の上、同封して発送することが考
えられる。ただし、大きな台紙を用いることで両様式を１枚の紙に印字するといった対応
や、上記の接種券部分の寸法を変更しない限りにおいて従来の初回接種用様式のレイアウ
トを変更し、３回分を１枚に印刷するといった対応をとることも差し支えない。

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