※接種券、予診のみ券、接種済証の配置は変更しないこと。
※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に接種券
番号など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
③
接種済証の様式：パターン①の場合
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ

※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任

意）
紙質

上質紙 55～70kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証
を1枚

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、様式のサイズ、紙質等は適宜変更
して差し支えない。
（参考）パターン①の場合の様式イメージ

※上記の様式イメージにかかわらず、接種券と同様、従来の初回接種用様式（２回分）及
び３回目接種用様式（１回分）をそれぞれ印刷の上、同封して発送することも差し支え
ない。
接種済証の様式：パターン②の場合
項目

仕様

サイズ

縦 99.0～105.0mm×横 63.0mm
8

※タイトル部分は除く