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医療機器の保険適用について（10／31） (20 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/content/12404000/001007212.pdf |
| 出典情報 | 医療機器の保険適用について（10／31付 通知）《厚生労働省》 |
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新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和４年11月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00095A01
レボシス-ＭＫ
レボシス®MAXILLOFACIAL
4573190050439
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
30300BZX00095A02
レボシス-ＭＳ
松風レボシス-MS
4573190050446
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
30300BZX00095A03
レボシス-ＭＴ
ReBOSORB
4573190050453
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
304ADBZX00077000
air-Q3 シングルユース
別表3のとおり
株式会社インターメド ジャパン
015 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし
¥569
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
別表10のとおり
エンビスタジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり¥299
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .0160 x .0275
4560248682261
エンビスタジャパン株式会社
017 矯正用線 (角型)
1本当たり¥246
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .0180 x .0275
4560248682292
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .019 x .0275
4560248682308
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .020 x .0275
4560248682315
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .021 x .0275
4560248682322
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ TMA 10PK .0180 x .0275
4560248682285
エンビスタジャパン株式会社
019 矯正用線 (特殊角型)
1本当たり¥452
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0140 x .0275
4560248682254
エンビスタジャパン株式会社
020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
1本当たり¥533
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0180 x .0275
4560248682278
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ10ﾟ
4719881571016
株式会社 松風
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり¥299
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ5ﾟ
4719881571023
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ0ﾟ
4719881571030
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ-5ﾟ
4719881571047
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ-10ﾟ
4719881571054
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 U/L5-5ｷｯﾄ
4719881571061
ORIGAMI SL ﾁｭｰﾌﾞ.020 U6R/L6L ﾄﾙｸ-15ﾟ
4719881571078
株式会社 松風
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個当たり¥431
304AKBZX00050000
304AKBZX00051000
ＯＲＩＧＡＭＩ ＳＬ ブラケット
ＯＲＩＧＡＭＩ ＳＬ チューブ
19
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
30300BZX00095A01
レボシス-ＭＫ
レボシス®MAXILLOFACIAL
4573190050439
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
30300BZX00095A02
レボシス-ＭＳ
松風レボシス-MS
4573190050446
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
30300BZX00095A03
レボシス-ＭＴ
ReBOSORB
4573190050453
ORTHOREBIRTH 株式会社
001 人工骨 (1)汎用型 ②吸収型 ｳ 綿形状
0.1g当たり¥
14,800
304ADBZX00077000
air-Q3 シングルユース
別表3のとおり
株式会社インターメド ジャパン
015 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1)ｶﾌあり ②ｶﾌ上部吸引機能
なし
¥569
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
別表10のとおり
エンビスタジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり¥299
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .0160 x .0275
4560248682261
エンビスタジャパン株式会社
017 矯正用線 (角型)
1本当たり¥246
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .0180 x .0275
4560248682292
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .019 x .0275
4560248682308
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .020 x .0275
4560248682315
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ SST 10PK .021 x .0275
4560248682322
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ TMA 10PK .0180 x .0275
4560248682285
エンビスタジャパン株式会社
019 矯正用線 (特殊角型)
1本当たり¥452
304ADBZX00091000
デイモン アルティマ
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0140 x .0275
4560248682254
エンビスタジャパン株式会社
020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)
1本当たり¥533
ﾃﾞｲﾓﾝ ｱﾙﾃｨﾏ CuNiTi 10PK .0180 x .0275
4560248682278
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ10ﾟ
4719881571016
株式会社 松風
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個当たり¥299
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ5ﾟ
4719881571023
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ0ﾟ
4719881571030
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ-5ﾟ
4719881571047
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 ﾄﾙｸ-10ﾟ
4719881571054
ORIGAMI SL ﾌﾞﾗｹｯﾄ .020 U/L5-5ｷｯﾄ
4719881571061
ORIGAMI SL ﾁｭｰﾌﾞ.020 U6R/L6L ﾄﾙｸ-15ﾟ
4719881571078
株式会社 松風
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個当たり¥431
304AKBZX00050000
304AKBZX00051000
ＯＲＩＧＡＭＩ ＳＬ ブラケット
ＯＲＩＧＡＭＩ ＳＬ チューブ
19