適正使用のチェックシート

本品を販売される前に、次のことを確認し、適正にご指導ください。

いいえ
本品は、花粉による季節性アレルギー専用の点鼻薬です。 間
季節性アレルギーですか? と 本品は使用しないでください。
Us
い
確 認 項 目
本剤又は本剤の成分によりアレルギー症状を起ことしたことがある す
ベ
の
18歳未満である 本
い
竹婦である、又は妊娠していると思われる て |請
庄較| 「はい」が
次の症状 | 鼻腔内が化膜(毛根の感染によって、臓がたまり、痛みやはれを伴う)している お あった場合
がある 鼻腔内に潰瘍・外傷等がある 加
の
方

次の診断 全身の真菌症、結核性疾患、高血圧、反復性鼻出血、感染症、緑内障
を受けた =で ゝ 市口信久 ヽ『同 * 境 * *・
ステロイド点鼻薬を他のステロイド点鼻薬の使用期間も合わせて
@鼻たけ(鼻ポリープ) : 鼻づまり、鼻声、身の奥に異物感などがある
減感作療法等、アレルギーの治療を受けている
長期又は大量の全身性ステロイド療法を受けている
季節性アレルギーによる症状か他の原因による症状がはつきりしない

H ートアア) リービレ ク リプノ ーーズ 人アレルギー 」

をご使用いただけます。 裏面記載事項を守って使用いただきますようどご指導ください。
ロー製薬株式会社

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過去1年のうち1ヵ月を超えて使用した
確 認 項 目

医師の治療を受けている す
高齢者である て 時
ーー に
授乳中である 0 四 員 =
1 【呈還ーーニコ
菜などによりアレルギー症状を起ことしたととがある 3 し相人て
四 ーつでも K3 談 世
の症状 | 性: 、額や婦などに導みがあり次色緑色などの鼻汁がある 計較|「はい」が 流二』 場
人バ 。HE三上 : 欠のまわりが苦しく、人量の引流性又は次色や緩名の貞汗がでる 計5開軒| あった場合 /撤胡=
がある レー さ よ に
レ6 いうよ
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