RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）新旧対照表
□ また、私は、レブメイトの運用に問題があった場合、そ

□ また、私は、レブメイトの運用に問題があった場合、そ

れを改善する目的に必要な範囲で、レブメイト登録情報が、

れを改善する目的に必要な範囲で、レブメイト登録情報が、

BMS 社及び本件後発品会社から RevMate（レブメイト）合

RevMate（レブメイト）合同運営委員会※2、RevMate（レブ

同運営委員会※2、RevMate（レブメイト）第三者評価委員会

メイト）第三者評価委員会※3 に提供されることに同意しま

※3 に提供されることに同意します。

す。

□ さらに、私は、 私自身の妊娠が確認された等の胎児に障

□ さらに、私は、不要となった本剤の回収や私自身もしく

害を及ぼすような重大な逸脱があった場合の追跡調査に際し

は私のパートナーが妊娠し、フォローアップ等の目的で私へ

て、医療機関が必要と認めた場合に、私の医療機関登録情報

の連絡が必要な場合、私の医療機関登録情報（氏名、住所及

（氏名、住所及び電話番号）が、医療機関から BMS 社又は

び電話番号）が、処方医師から BMS 社又は本件後発品会社

本件後発品会社に提供されることに同意します。

に提供されることに同意します。

□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転

□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転

U

U

U

院先より BMS 社 又は （該当する場合）本件後発品会社に
U

U

U

院先の処方医師より BMS 社及び（該当する場合）本件後発

私の レブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供される

品会社にレブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供さ

ことに同意します。

れることに同意します。

U

□ 私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者が 医

□

療機関における レブメイトの保管記録を確認する際に、私の

ブメイトの保管記録を確認する際に、私の個人名の記載があ

個人名の記載がある同意書をみることがあることを承諾しま

る同意書等をみることがあることを承諾します。その場合、

す。その場合、守秘義務があり、他に漏れることがないこと

守秘義務があり、他にもれることがないことを理解します。

U

U

私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者がレ

を理解します。
―

様式 27

記載されているレブメイトの患者ＩＤと生年月日が正しいか

記載されているレブメイトの患者ＩＤと生年月日が正しいか

確認のうえ、質問事項にご回答いただき、 処方医師 または

確認のうえ、質問事項にご回答いただき、主治医または薬剤

薬剤師に提出してください

師に提出してください

□ 私は、レブメイトの運用に問題があった場合、それを改

□ 私は、レブメイトの運用に問題があった場合、それを改

善する目的に必要な範囲で、私の年齢 、性別及び続柄（間

善する目的に必要な範囲で、私の年齢が、RevMate（レブメ

柄）の情報が、ブリストル・マイヤーズ スクイブ株式会社

イト）合同運営委員会＊1、RevMate（レブメイト）第三者評

（以下、BMS 社）及び BMS 社以外の会社（以下、本件後発

価委員会＊2 に提供されることに同意します。

U

―

様式 29

U

U

- 10-

同意書に合
わせる形で
記載整備。
情報の流れ
を明確にす
るための修
正。RevMate
第三者評価
委員会の指