RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）新旧対照表
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様式 17

□ 私は、私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報※1（以

□ 私は、私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報※1（以

下、「レブメイト登録情報」といいます。）が、処方医師か

下、「レブメイト登録情報」といいます。）が、処方医師か

ら BMS 社 が運営するレブメイトセンターに提供され、レブ

ら BMS 社に提供され、同社が運営するレブメイトに登録さ

メイトセンターが管理運営する レブメイトに登録されること

れることに同意します。

U

U

に同意します。
□ 私は、さらに、私が現在又は将来本件後発品会社が製造

□ 私は、さらに、私が現在又は将来本件後発品会社が製造

販売する本剤を服用する場合には、レブメイト登録情報が、

販売する本剤を服用する場合には、レブメイト登録情報が、

BMS 社が運営するレブメイトセンターから、 本件後発品会

BMS 社から、本件後発品会社に提供されることに同意しま

社に提供されることに同意します。

す。

□ 私は、BMS 社及び本件後発品会社によるレブメイト登録

□ 私は、BMS 社及び本件後発品会社によるレブメイト登録

情報の利用目的が、BMS 社及び本件後発品会社の販売する

情報の利用目的が、BMS 社及び本件後発品会社の販売する

本剤の安全かつ適切な処方、服用、廃棄の管理にあることに

本剤の安全かつ適切な処方、服用、廃棄の管理にあることに

ついて理解しました。

ついて理解しました。

□ また、私は、レブメイトの運用に問題があった場合、そ

□ また、私は、レブメイトの運用に問題があった場合、そ

れを改善する目的に必要な範囲で、レブメイト登録情報が、

れを改善する目的に必要な範囲で、レブメイト登録情報が、

BMS 社及び本件後発品会社から RevMate（レブメイト）合

RevMate（レブメイト）合同運営委員会※2、RevMate（レブ

同運営委員会※2、RevMate（レブメイト）第三者評価委員会

メイト）第三者評価委員会※3 に提供されることに同意しま

※3 に提供されることに同意します。

す。

□ さらに、私は、 私のパートナーの妊娠が確認された等の

□ さらに、私は、不要となった本剤の回収や私自身もしく

胎児に障害を及ぼすような重大な逸脱があった場合の追跡調

は私のパートナーが妊娠し、フォローアップ等の目的で私へ

査に際して、医療機関が必要と認めた場合に、私の医療機関

の連絡が必要な場合、私の医療機関登録情報（氏名、住所及

登録情報（氏名、住所及び電話番号）が、医療機関から

び電話番号）が、処方医師から BMS 社又は本件後発品会社

BMS 社又は本件後発品会社に提供されることに同意しま

に提供されることに同意します。

U

U

U

U

U

す。
□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転
院先より BMS 社 又は （該当する場合）本件後発品会社に
U

U

□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転
U

私の レブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供される
U

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院先の処方医師より BMS 社及び（該当する場合）本件後発
品会社にレブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供さ

情報の流れ
を明確にす
るための修
正。RevMate
第三者評価
委員会の指
摘を受け修
正。