RevMate（レナリドミド・ポマリドミド適正管理手順）新旧対照表
合に、私の医療機関登録情報（氏名、住所及び電話番号）

の連絡が必要な場合、私の医療機関登録情報（氏名、住所及

が、医療機関から BMS 社又は本件後発品会社に提供される

び電話番号）が、処方医師から BMS 社又は本件後発品会社

ことに同意します。

に提供されることに同意します。

□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転

□ 私は、転院先で継続して本剤の処方を受ける場合も、転

院先より BMS 社 又は （該当する場合）本件後発品会社に
U

U

U

院先の処方医師より BMS 社及び（該当する場合）本件後発

私の レブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供される

品会社にレブメイト登録情報及び医療機関登録情報が提供さ

ことに同意します。

れることに同意します。

U

□ 私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者が 医

□ 私は、レブメイト担当者及びレブメイト情報担当者がレ

療機関における レブメイトの保管記録を確認する際に、私の

ブメイトの保管記録を確認する際に、私の個人名の記載があ

個人名の記載がある同意書をみることがあることを承諾しま

る同意書等をみることがあることを承諾します。その場合、

す。その場合、守秘義務があり、他に漏れることがないこと

守秘義務があり、他にもれることがないことを理解します。

U

U

を理解します。
―

様式 19

□ 私は、私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報※1（以

□ 私は、私の生年月日、疾患名、患者区分等の情報※1（以

下、「レブメイト登録情報」といいます。）が、処方医師か

下、「レブメイト登録情報」といいます。）が、処方医師か

ら BMS 社が運営するレブメイトセンターに提供され、レブ

ら BMS 社に提供され、同社が運営するレブメイトに登録さ

メイトセンターが管理運営する レブメイトに登録されること

れることに同意します。

U

U

に同意します。
□ 私は、さらに、私が現在又は将来本件後発品会社が製造

□ 私は、さらに、私が現在又は将来本件後発品会社が製造

販売する本剤を服用する場合には、レブメイト登録情報が、

販売する薬剤を服用する場合には、レブメイト登録情報が、

BMS 社が運営するレブメイトセンターから 、本件後発品会

BMS 社から、本件後発品会社に提供されることに同意しま

社に提供されることに同意します。

す。

□ 私は、BMS 社及び本件後発品会社によるレブメイト登録

□ 私は、BMS 社及び本件後発品会社によるレブメイト登録

情報の利用目的が、BMS 社及び本件後発品会社の販売する

情報の利用目的が、BMS 社及び本件後発品会社の販売する

本剤の安全かつ適切な処方、服用、廃棄の管理にあることに

本剤の安全かつ適切な処方、服用、廃棄の管理にあることに

ついて理解しました。

ついて理解しました。

U

U

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情報の流れ
を明確にす
るための修
正。RevMate
第三者評価
委員会の指
摘を受け修
正。