ID
一般診療所・歯科診療所

患者票

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

明細書の無料発行の実施状況調査
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
理由などをご記入ください。

）内には具体的な数字や内容・

０．最初に、この調査票のご記入者について、おうかがいします。
この調査票のご記入者は、患者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。
１. 患者さんご本人（代筆の場合も含む）

２. 本人以外のご家族等（具体的に

）

１．患者さんご自身のことについておうかがいします。
① 性別 ※○は１つだけ

② 年代 ※○は１つだけ

１. 男性

２. 女性

１．９歳以下

２．10 歳代

３．20 歳代

４．30 歳代

５．40 歳代

６．50 歳代

７．60 歳代

８．70 歳代

９．80 歳代

10 ．90 歳以上

③ 医療費の自己負担額（診療所の窓口で支払う金額）がありましたか。ただし、領収証で「保険外負
担」となっているものは自己負担額に含めないでください。 ※○は１つだけ

１. あった
２. なかった

④ この１か月間で、本日受診した（この調査票を受け取った）診療所に行った回数

約（

）回

２．ここからは、本日の「明細書」の受け取り状況等についておうかがいします。
※「明細書」とは、
「個別の診療の内容がわかるもの」として発行されるもので、「領収証」とは異なります。
※この調査票と一緒にお渡しした「調査ご協力のお願い」に、診療の内容がわかる「明細書」の見本をおつけしましたので、
参考にしてください。
① 本日受診した診療所ではどのように会計を行いましたか。 ※○は１つだけ
１．会計窓口で会計を行った

２．自動入金機で会計を行った

３．支払いがなかった

４．その他（具体的に

）

② 診療所での会計の際に「明細書」を受け取れることを知っていましたか（本日の受付や会計時に知った場合も含みます）。また、
知っていた場合は「明細書」の受け取りを希望しましたか。 ※○は１つだけ
１．知っていた
→【a. 受け取りを希望した

b. 受け取りを希望しなかった

c. 特に意思表示はしなかった】

２．知らなかった
③ 本日受診した診療所で「明細書」を受け取りましたか。※○は１つだけ
１．受け取った

２．受け取らなかった

→「明細書」を受け取らなかった方は裏面の⑧へ進んでください
④ 「明細書」を受け取るための手数料（治療費ではありません）をお支払いになりましたか。
お支払いになった場合はその金額もご記入ください。 ※○は１つだけ
１．支払った（お支払い金額：

円）

２．支払っていない

３．わからない

⑤ 「明細書」の内容を確認しましたか。 ※○は１つだけ
１．きちんと確認した

２．おおまかに確認した

３．ほとんど確認しなかった

４．まったく確認しなかった

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