【⑧で「１.薬剤師が受診勧奨をしたから」を選択した場合、下記⑧-１～⑧-３を回答】
⑧-１ 薬剤師が受診勧奨をし
た回数
⑧-２ 薬剤師が受診勧奨をし
た理由
※あてはまる番号すべてに○

⑧-３ 受診勧奨の際に行った
こと
※あてはまる番号すべてに○

⑨リフィル処方箋による調剤の
可／否の判断に困った経験の
有無 ※一つだけ〇

（

）回

※令和４年４月～10 月末日の合計数

１.
２.
３.
４.

副作用が疑われたから
患者の症状の変化に気付いたから
服薬状況に注意すべき点があったから
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
３.

医師への情報提供
２. 患者への指導
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
２.

ある
ない

→
→

⑩へ
⑪へ

【⑨で「１.ある」と回答した場合、下記⑩を回答】

⑩リフィル処方箋による調剤の
可／否の判断に困った際に行っ
た疑義照会の内容
※あてはまる番号すべてに〇〇

⑪リフィル処方箋の患者フォローアッ
プ（来局時除く）で受診勧奨をした
経験 ※一つだけ〇

１. 急性期疾患に対する医薬品が含まれていた
２. 処方箋１回の使用期間が判断できなかった
３. 投薬期間が異なる医薬品が同じリフィル処方箋で処方されていた
４. リフィル処方箋による投薬を行うことができない医薬品
（投与量に限度が定められている医薬品及び湿布薬）が含まれていた
５. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１.

ある

→

⑪-１へ

２.

ない

→

⑫へ

【⑪で「１.ある」と回答した場合、下記⑪-１を回答】
⑪-１受診勧奨を判断し、
説明する際の処方医への
相談

１.
２.

受診勧奨後に処方医に患者の情報を報告した
事前に処方医へ相談した

※一つだけ〇

⑫１枚のリフィル処方箋の処方の途
中で薬局が変わった経験

１. ある
３． 不明

※一つだけ〇

→
→

⑫-１へ
p.5 ⑬へ

２.

ない →

p.5 ⑬へ

【⑫で「１.ある」と回答した場合、下記⑫-１を回答】

⑫-１リフィル処方の途中で患者
が薬局を変えた場合の内訳

a.上限３回の処方箋
b.上限２回の処方箋

自薬局から他薬局へ
２回目から ３回目から
他薬局
他薬局

他薬局から自薬局へ
２回目から ３回目から
自薬局
自薬局

（
（

（
（

）枚
）枚

（

）枚

）枚
）枚

（

）枚

【⑫-１で「自薬局から他薬局へ」が１枚以上と回答した場合、下記⑫-２～⑫-３を回答】

⑫-２ どのような方法で
他薬局へ情報提供を
行いましたか
※あてはまる番号
すべてに○

⑫-３ どのような内容を
情報提供しましたか
※あてはまる番号すべてに〇

１．他の保険薬局に文書を送付した
２．情報を記録したものを患者に提供した
３．お薬手帳に記載した
４．他の保険薬局に電話をした
５．他の保険薬局にメール・FAX を送付した
６．地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
７．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
※

１.
３.
６.
７.

ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するた
め、患者の同意を得た上で、病院、診療所（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業
者、訪問介護事業者等の各関係機関において、その患者の医療介護情報を電子的に
共有・閲覧できる仕組み

患者の服用薬
２.
患者に対する服薬指導の要点 ４.
調剤上の工夫
その他（具体的：＿＿＿＿＿＿）

-4-

患者の服薬状況
患者の状態

５.

残薬

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