【⑫-１で「他薬局から自薬局へ」が１枚以上と回答した場合、下記⑫-４～⑫-５を回答】
１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.

⑫-４ どのような方法で他薬
局から情報提供を受
けましたか
※あてはまる番号すべてに○
※

⑫-５ どのような内容を情報
提供されましたか
※あてはまる番号
すべてに○

⑬リフィル処方箋に関する情報提供
を受ける際、提供してほしい情報
※あてはまる番号すべてに○

⑭リフィル処方箋の対応方法につい
て薬局内の手順書の状況
※一つだけ〇

⑮リフィル処方箋の次回調剤日の管
理方法
※主たるものを一つだけ〇

⑯ 薬局でリフィル処方箋を受けるに
あたって課題と感じること
※当てはまるもの全て〇

薬局同士で直接、文書を送付された
患者に交付された文書を受け取った
お薬手帳
他薬局から電話を受けた
他薬局からメール・FAX を受信した
地域医療情報連携ネットワーク※を利用した
自薬局から連絡した

ICT（情報通信技術）を活用して住民に質の高い医療介護サービスを提供するため、
患者の同意を得た上で、病院、診療所（医科・歯科）、薬局、訪問看護事業者、訪問
介護事業者等の各関係機関において、その患者の医療介護情報を電子的に共有・閲
覧できる仕組み

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２. 患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点 ４. 患者の状態
５. 残薬
患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
３.
６.
７.

患者の服用薬
２. 患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点 ４. 患者の状態
５. 残薬
患者が容易に又は継続的に服用できるための調剤上の工夫等
その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

１.
２.

薬局内で手順を定めている
個々の薬剤師の判断に委ねている

１．紙による管理（メモや調剤録への記載）
２．電子的な管理（電子薬歴等のシステムや Excel 等による管理）
３．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）
１. 患者が次回調剤日に来局してくれるか
２．患者が処方箋をなくさないか
３．患者の状態を注意深く観察して判断できるか
４．副作用の評価ができるか
５．その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

４．医療機関等との連携についてお伺いします。
① 服薬情報等提供料の算定の有無を
ご回答ください

１.

※あてはまる番号すべてに○

２.

３.

４.

服薬情報等提供料１の算定あり
→ 令和４年４月～10 月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回

）回

服薬情報等提供料２の算定あり
→ 令和４年４月～10 月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回

）回

服薬情報等提供料３の算定あり
→ 令和４年４月～10 月の算定回数（
→ うちリフィル処方箋（
）回

）回

服薬情報等提供料の算定なし

②リフィル処方箋の患者に関して医師に服薬指導提供書（トレーシング
レポート）を提供した経験 ※一つだけ〇

１.
２.

ある →
ない →

②-１へ
p.6 「５．リフィル処方
箋に関する薬局薬剤師への
影響等」へ

【②で「１. ある」を選択した場合、下記②-１を回答】
②-１リフィル処方箋の患者に関
して医師に服薬指導提供
書（トレーシングレポート）
で提供した情報の内容

該当する
もの全て

最も多い
もの一つ

１.
２.
３.
４.
５.
６.

他の医療機関から処方された薬の情報
患者の服用薬
患者の服薬状況
患者に対する服薬指導の要点
患者の状態
患者が容易に又は継続的に服用できるための
調剤上の工夫等
７. その他（具体的に：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）

-5-

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