ID
訪問看護ステーション

利用者票

令和４年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（令和４年度調査）

明細書の無料発行の実施状況調査
※ご回答の際は、あてはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（
理由などをご記入ください。

）内には具体的な数字や内容・

０．最初に、この調査票のご記入者について、おうかがいします。
この調査票のご記入者は、利用者さんご本人でしょうか。それともご家族の方等でしょうか。
１. ご本人（代筆の場合も含む）

２. 本人以外のご家族等（具体的に

）

１．利用者さんご本人のことについておうかがいします。
① 性別 ※○は１つだけ

② 年代 ※○は１つだけ

１. 男性

２. 女性

１．９歳以下

２．10 歳代

３．20 歳代

４．30 歳代

５．40 歳代

６．50 歳代

７．60 歳代

８．70 歳代

９．80 歳代

10．90 歳以上

③ 医療費の自己負担額はありますか。ただし、領収証で「保険外負担」となっているものは自
己負担額に含めないでください。 ※○は１つだけ

１. ある
２. ない

④ この１か月間で、本日利用した（この調査票を受け取った）訪問看護ステーションを利用した
約（

回数

）回

２．本日の「明細書」の受け取り状況等についておうかがいします。
※「明細書」とは、
「療養費の詳細な内容がわかるもの」として発行されるもので、「領収証」とは異なります。
※この調査票と一緒にお渡しした「調査ご協力のお願い」に、訪問看護の内容がわかる「明細書」の見本をおつけしましたので、
参考にしてください。
① 本日利用した訪問看護ステーションから、最近１か月くらいの間に「明細書」を受け取ったことがありますか。※○は１つだけ
１．受け取ったことがある

→質問①―１・質問①―２・質問①―３・質問①―４へ

２．自らの希望で受け取らなかった

→質問３の①へ

３．訪問看護ステーションが発行しなかったので受け取っていない
裏面の質問②へ
４．わからない
①－１ 「明細書」を受け取るための手数料（訪問看護療養費ではありません）をお支払いになりましたか。お支払いになった場
合はその金額もご記入ください。 ※○は１つだけ
１．支払った →（お支払い金額：

円）

２．支払っていない
３．わからない
①－２ 「明細書」の内容を確認しましたか。※○は１つだけ
１．きちんと確認した

２．おおまかに確認した

３．ほとんど確認しなかった

４．まったく確認しなかった

1

78