【

様

式

１－１

】

※「★」が記載されている項目は、プルダウンから選択して入力してください。手書きで記載する場合には、「各項目の選択肢」のシートを参照し、プルダウンで設定されている選択肢以外は記載しないよう、ご留意ください。
届け出ている後発医薬品使用体制加算（３月●日事務連絡に示す臨時的な取扱いを適
用した場合は「◎後発使１～３」を選択してください。）
★プルダウンより選択

保険医療機関等情報
報告日

（例）

2022/7/20

（後発使１）：後発医薬品使用体制加算１（90%以上）
（後発使２）：後発医薬品使用体制加算２（85%以上）
（後発使３）：後発医薬品使用体制加算３（75%以上）

（１）通常の場合（３月●日事務連絡「後発医薬品の出荷停止等を踏
まえた診療報酬上の臨時的な取扱いについて」に示す臨時的な取扱い
を適用しない場合）の新指標の割合（％）

（２）３月●日事務連絡「後発医薬品の出荷停止等を踏まえた診療報
酬上の臨時的な取扱いについて」に示す臨時的な取扱いを適用した場
合の新指標の割合（％）

令和４年
３月

令和４年
４月

令和４年
５月

令和４年
６月

令和４年
３月

令和４年
４月

令和４年
５月

令和４年
６月

82.1

82.3

83.4

82.3

82.4

83.1

85.1

83.2

カットオフ値の割合（％）

その他

受理番号
都道府県番号
★１～47
より選択

保険医療機関
名称

保険医療機関
コード

13

厚生労働省A病院

△△△△△△△△△

令和４年
４月

（後発使○）第○号

令和４年
５月

令和４年
６月

令和４年
７月

後発使３
後発使３
◎後発使２
後発使２
（75％以上） （75％以上） （85％以上） （85％以上）

令和４年
８月

令和４年
９月

令和４年
７月

令和４年
８月

令和４年
９月

令和４年
７月

令和４年
８月

令和４年
９月

令和４年
３月

令和４年
４月

令和４年
５月

令和４年
６月

60.5

60.7

60.9

60.7

令和４年
７月

令和４年
８月

令和４年
９月

担当者（所属、氏名）
／連絡先

○○○○／△△－△△△△－△
△△△