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11月は「乳幼児突然死症候群(SIDS)」の対策強化月間です。 (6 ページ)
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| 公開元URL | https://www.cfa.go.jp/press/ce2f4266-d85b-47e2-8cd0-387c59f9d791/ |
| 出典情報 | 11月は「乳幼児突然死症候群(SIDS)」の対策強化月間です（10／20）《こども家庭庁》 |
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乳幼児突然死症候群（SIDS）診断のための問診・チェックリスト
厚生労働省SIDS研究班 2012年（平成２４年）版
カルテ保存用紙、法医・病理連絡用紙
＊このチェックリストは、SIDS診断が、
より適切に行われれることを目的としております。
是非御活用ください。
＊母子手帳をお持ちの場合、ワクチン歴などは、母子手帳からの転載も可能です。
医療機関名（
）
担 当 医（
）
記入日
発見年月日時
年
月
日
時
分
搬入年月日時
年
月
日
時
分
風邪症状
①なし
②あり（
死亡年月日時
年
月
日
時
分
発熱
①なし
②あり（max
氏名（イニシャル）
ID-No.
鼻閉
①なし
②あり（
年齢・性別
歳
ヶ月
男 ・ 女
年
月
日
異状発生数日前の様子
）
℃）
）
直近1ヵ月間のワクチン歴
異状発見時の状況
（発症(死亡)状況）
あり （同時接種 有
無）
なし
ありの場合、各々のワクチン名と接種期日：
（ワクチン名：
）
（接種日：
）
（ワクチン名：
）
（接種日：
）
出生体重・在胎週数
発見場所
①自宅 ②保育所 ③病院
④その他（
最初の発見者
①母
）
②父
③保育士
④その他（
）
g
在胎
週
日
分娩中の異常
①なし
第何子
第
栄養方法（現在）
①母乳 ②ミルク ③離乳食 ④普通食
②あり（
）
子 （同胞
人）
普段の睡眠中の着衣
①薄着 ②普通 ③厚着
異状発見時の時刻
時
分（２４時間法）
発育発達の遅れ
①なし
②あり（
）
最終健康確認時刻
時
分（２４時間法）
基礎疾患の有無
①なし
②あり（
）
主な既往歴
①なし
②あり（
）
原因不明のALTE歴の有無 ①なし
②あり
異状発生時は睡眠中？
①はい
②いいえ
発見時の添い寝
①なし
②あり
異状発見時の体位
①あおむけ ②うつぶせ
③横向き
最後に寝かせた時の体位
①あおむけ ②うつぶせ
③横向き
普段の就寝時体位
①あおむけ ②うつぶせ
①なし
②あり（病名
）
母親・父親の年齢
母親
）
母親の仕事
①なし
②あり（
）
①あおむけからうつぶせに自由に出来る
母親の喫煙
①なし
②あり（
本/日）
①なし
②あり（
本/日）
③その他（
寝返りの有無
これまでに無呼吸や
チアノーゼ発作の既往
（おおよそ生後 ヶ月頃より出来た）
父親の喫煙
②うつぶせからあおむけに自由に出来る
同胞のSIDS又はSIDS疑い、
（おおよそ生後 ヶ月頃より出来た）
原因不明のALTE（突発性危
③ まだ寝返りは一人で出来ていなかった
急事態）の有無
歳
①なし
②あり（SIDS ・ 原因不明のALTE)
主な臨床検査データ
異状発見から
病院到着までの時間
分
病院までの搬入手段
①救急車 ②自家用車
③その他（
）
病院搬入時の状態
呼吸停止
①なし
②あり（
）
心停止
①なし
②あり（
）
外表の外傷
①なし
②あり（
）
鼻出血の有無
①なし
②あり（
）
窒息させた物
①なし
②あり（
）
その他の特記事項
（
）
１. 血液・尿・髄液・その他
異常所見；
２. 単純Ｘ線の有無［頭部 胸部 腹部 その他（
）］異常：有（
） 無
３. 骨折の有無 ①なし ②あり（
） ４. 眼底所見の異常 ①なし ②あり（
）
５. CT(Ai)の有無 ①なし ②頭部 胸部 腹部 その他（
）
異常；有（
） 無
６. 心電図・心エコーの有無 異常：有（
） 無
７. タンデムマスなどの代謝系検査の有無：有（結果
） 無
８. 百日咳抗体（
） その他の抗体検査（
）
９. 迅速診断キット（Flu.A/B,RS,Rota,hMP,Ad,GAS,Noro) 陽性あり（
） なし
１０. GERの既往の有無（有 無 不明）
１１. 死亡後組織検査の有無；有（肝、肺、その他（
） 無
１２. 保存検体（血液濾紙、血清、尿、髄液、小皮膚片、毛根付毛髪5〜6本、爪）
挿管時気管内ミルク
①なし ②あり
（多量・微量）泡沫状（あり・なし） 臨床診断（疑い）
気管内の血液
①なし ②あり（多量・微量）
胃内チューブ吸引物
①なし ②あり（
主な治療
①蘇生術（
）
検視結果および
死亡診断書（検案書）の記載
時間）
②気管挿管 ③レスピレーター管理
④その他
歳 ／ 父親
①法医解剖（司法 ・ 行政 ・ 承諾）
②病理解剖 ③解剖なし（不詳死）
＊解剖がなされない場合、死亡診断書の死因は「不詳」とする。
関係機関連絡の有無
この用紙をコピーしてカルテ保存用紙および法医・病理連絡用紙としてお使い下さい。
①なし
②あり（児相、保健福祉、その他
）
厚生労働省SIDS研究班 2012年（平成２４年）版
カルテ保存用紙、法医・病理連絡用紙
＊このチェックリストは、SIDS診断が、
より適切に行われれることを目的としております。
是非御活用ください。
＊母子手帳をお持ちの場合、ワクチン歴などは、母子手帳からの転載も可能です。
医療機関名（
）
担 当 医（
）
記入日
発見年月日時
年
月
日
時
分
搬入年月日時
年
月
日
時
分
風邪症状
①なし
②あり（
死亡年月日時
年
月
日
時
分
発熱
①なし
②あり（max
氏名（イニシャル）
ID-No.
鼻閉
①なし
②あり（
年齢・性別
歳
ヶ月
男 ・ 女
年
月
日
異状発生数日前の様子
）
℃）
）
直近1ヵ月間のワクチン歴
異状発見時の状況
（発症(死亡)状況）
あり （同時接種 有
無）
なし
ありの場合、各々のワクチン名と接種期日：
（ワクチン名：
）
（接種日：
）
（ワクチン名：
）
（接種日：
）
出生体重・在胎週数
発見場所
①自宅 ②保育所 ③病院
④その他（
最初の発見者
①母
）
②父
③保育士
④その他（
）
g
在胎
週
日
分娩中の異常
①なし
第何子
第
栄養方法（現在）
①母乳 ②ミルク ③離乳食 ④普通食
②あり（
）
子 （同胞
人）
普段の睡眠中の着衣
①薄着 ②普通 ③厚着
異状発見時の時刻
時
分（２４時間法）
発育発達の遅れ
①なし
②あり（
）
最終健康確認時刻
時
分（２４時間法）
基礎疾患の有無
①なし
②あり（
）
主な既往歴
①なし
②あり（
）
原因不明のALTE歴の有無 ①なし
②あり
異状発生時は睡眠中？
①はい
②いいえ
発見時の添い寝
①なし
②あり
異状発見時の体位
①あおむけ ②うつぶせ
③横向き
最後に寝かせた時の体位
①あおむけ ②うつぶせ
③横向き
普段の就寝時体位
①あおむけ ②うつぶせ
①なし
②あり（病名
）
母親・父親の年齢
母親
）
母親の仕事
①なし
②あり（
）
①あおむけからうつぶせに自由に出来る
母親の喫煙
①なし
②あり（
本/日）
①なし
②あり（
本/日）
③その他（
寝返りの有無
これまでに無呼吸や
チアノーゼ発作の既往
（おおよそ生後 ヶ月頃より出来た）
父親の喫煙
②うつぶせからあおむけに自由に出来る
同胞のSIDS又はSIDS疑い、
（おおよそ生後 ヶ月頃より出来た）
原因不明のALTE（突発性危
③ まだ寝返りは一人で出来ていなかった
急事態）の有無
歳
①なし
②あり（SIDS ・ 原因不明のALTE)
主な臨床検査データ
異状発見から
病院到着までの時間
分
病院までの搬入手段
①救急車 ②自家用車
③その他（
）
病院搬入時の状態
呼吸停止
①なし
②あり（
）
心停止
①なし
②あり（
）
外表の外傷
①なし
②あり（
）
鼻出血の有無
①なし
②あり（
）
窒息させた物
①なし
②あり（
）
その他の特記事項
（
）
１. 血液・尿・髄液・その他
異常所見；
２. 単純Ｘ線の有無［頭部 胸部 腹部 その他（
）］異常：有（
） 無
３. 骨折の有無 ①なし ②あり（
） ４. 眼底所見の異常 ①なし ②あり（
）
５. CT(Ai)の有無 ①なし ②頭部 胸部 腹部 その他（
）
異常；有（
） 無
６. 心電図・心エコーの有無 異常：有（
） 無
７. タンデムマスなどの代謝系検査の有無：有（結果
） 無
８. 百日咳抗体（
） その他の抗体検査（
）
９. 迅速診断キット（Flu.A/B,RS,Rota,hMP,Ad,GAS,Noro) 陽性あり（
） なし
１０. GERの既往の有無（有 無 不明）
１１. 死亡後組織検査の有無；有（肝、肺、その他（
） 無
１２. 保存検体（血液濾紙、血清、尿、髄液、小皮膚片、毛根付毛髪5〜6本、爪）
挿管時気管内ミルク
①なし ②あり
（多量・微量）泡沫状（あり・なし） 臨床診断（疑い）
気管内の血液
①なし ②あり（多量・微量）
胃内チューブ吸引物
①なし ②あり（
主な治療
①蘇生術（
）
検視結果および
死亡診断書（検案書）の記載
時間）
②気管挿管 ③レスピレーター管理
④その他
歳 ／ 父親
①法医解剖（司法 ・ 行政 ・ 承諾）
②病理解剖 ③解剖なし（不詳死）
＊解剖がなされない場合、死亡診断書の死因は「不詳」とする。
関係機関連絡の有無
この用紙をコピーしてカルテ保存用紙および法医・病理連絡用紙としてお使い下さい。
①なし
②あり（児相、保健福祉、その他
）