院・通院期間、合併症等の比較、費用の比較）等を踏まえ、提案される医療技
術を保険収載した場合の医療費への影響を試算すること。また、費用の比較
に当たっては、算出の根拠も記載するとともに、提案される医療技術に直接
係る費用だけでなく、提案される医療技術が用いられることにより減少が期
待される費用が想定できる場合は、併せて記載すること。
ただし、増加と記載されたことにより、提案される医療技術への評価が変
わるものではない。
予想影響額の算出方法は以下のとおりとする。
予想影響額 = 下記 (x) – (y) 円 増・減
(x) : 提案される技術に係る予想年間医療費（ = (a)×(b)×(c)）
(a)妥当と思われる診療報酬点数（⑩の数値）
(b)予想される年間対象患者数（⑥の数値）
(c)予想される一人当たりの年間実施回数
※社会医療診療行為別統計の年間実施回数を使用する場合は、提案
される医療技術に係る予想年間医療費＝(a)×予想される年間実施
回数（(b)×(c)）となる。
(y) : 提案される技術の保険収載に伴い減少すると予想される医療費
例）・代替される既存医療技術の対象者減少に伴う医療費減少
・入院期間の短縮、重症化抑制、合併症抑制に伴う医療費減少等
なお、提案される医療技術について費用－効果分析、費用－便益
分析などの経済評価が実施されていれば（海外での研究も含む。）、
その結果を記載すること。
備考欄については、上記の予想影響額の算出方法とは異なる方法で予想影
響額を算出した場合に使用すること。
⑪「提案される医療技術において用いる医薬品、医療機器又は体外診断薬」に
ついて
提案される医療技術の実施に当たって、医薬品、医療機器又は体外診断薬
を用いる場合、当該医薬品等について医薬品医療機器等法上の承認状況を確
認する観点から、主なものについて、その名称（販売名及び一般名）、薬事
承認又は認証の有無（承認又は認証番号）、医薬品医療機器等法の「使用目
的、効能又は効果」、薬価又は材料価格等の内容を記載し、併せて添付文書
を添付すること。ただし、一般的に普及し、かつ、明らかに医薬品医療機器
等法上の承認内容に適して使用されているもの（例：心電図等監視装置、手

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