医療技術評価提案書（保険未収載技術用）
整理番号

※事務処理用

提案される医療技術名
申請団体名
主たる診療科（１つ）
提案される医療
技術が関係する
診療科

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関連する診療科（２つまで）
リストから選択

提案される医療技術又は提案される医療技術に類似した医
療技術の提案実績の有無

有無をリストから選択

過去に提案した年度
（複数回提案した場合は、直近の年度）
「実績あり」の
場合、右欄も記
載する

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提案当時の医療技術名

有無をリストから選択

追加のエビデンスの有無

提案される医療技術の概要
（200字以内）

文字数：
対象疾患名

保険収載が必要な理由
（300字以内）

文字数：
【評価項目】
①提案される医療技術の対象
・疾患、病態、症状、年齢等
②提案される医療技術の内容
・方法、実施頻度、期間等
（具体的に記載する）
区分
③対象疾患に対
して現在行われ
ている医療技術
（当該医療技術
が検査等であっ
て、複数ある場
合は全て列挙す
ること）

区分をリストから選択

番号
医療技術名

既存の治療法・検査法等の内容

④有効性・効率性
・新規性、効果等について③との比較
・長期予後等のアウトカム

⑤ ④の根拠と
なる研究結果等

研究結果
エビデンスレベルをリストから選択
ガイドライン等での位置づけ

位置づけをリストから選択

年間対象患者数(人）
⑥普及性
国内年間実施回数（回）
※患者数及び実施回数の推定根拠等

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