No.

報告受領日

販売名（一般名）

患者
原疾患（簡略
年代
性別
名）

感染症名

投与年月

投与前検査(年月)

企業投与前
検査
(年月)

投与後検査(年月)

企業投与後
検査
(年月)

受血者個別NAT

献血者個別NAT

備考

1本目輸血開始31分後 BT 36.2℃、BP 103/64 mmHg、HR 93 /min、SpO2 99％。
1本目輸血終了。
1本目輸血開始1時間55分後 BT 36.3℃、BP 96/61 mmHg、HR 91 /min、SpO2 99％。
1本目輸血翌日 BT 37.1℃、BP 86/57 mmHg、HR 101 /min、SpO2 99％。2本目輸血開始。
2本目輸血開始18分後 BT 37.0℃、BP 96/60 mmHg、HR 103 /min、SpO2 99％。
2本目輸血終了。
2本目輸血開始4時間26分後 BT 37.7℃、BP 96/68 mmHg、HR 106 /min。

9

2023/10/10

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線照
女
射））

50 その他の腫瘍 細菌感染

23/10

1本目輸血2日後 BT 38.4℃、BP 99/70 mmHg、HR 128 /min、SpO2 99％。黄疸あり。
バイタル測定1時間36分後 BT 39.0℃、BP 107/58 mmHg、HR 134 /min。
バイタル測定1時間45分後 造影CTにて、胆管炎所見なし、感染原因は不明。
バイタル測定5時間19分後 BT 39.9℃、BP 119/72 mmHg、HR 142 /min。
バイタル測定8時間15分後 BT 36.9℃、BP 93/58 mmHg、HR 107 /min、SpO2 96％。
1本目輸血開始前 BT 36.1℃、BP タゾバクタム/ピペラシリン水和物 8時間ごとに4.5g投与開始。
111/69 mmHg、HR 92 /min、SpO2 血液培養検査実施。
99％。
1本目輸血3日後 BT 36.1℃。
バイタル測定10時間11分後 BT 38.3℃、BP 88/56 mmHg、HR 97 /min。
バイタル測定17時間10分後 BT 36.3℃、BP 102/60 mmHg、HR 107 /min、SpO2 94％。

同一採血番号の血漿（2本）にて無菌試験を実施し、全
て適合。

-

HCV-RNA（－）、HCV-Ab
（－）
（22/04）

4名の個別NATは
HCV-RNA（－）

1本目輸血4日後 BT 37.8℃、BP 84/48 mmHg、HR 93 /min。
バイタル測定1時間16分後 BT 36.8℃、BP 89/54 mmHg、HR 94 /min。
バイタル測定10時間15分後 BT 37.2℃、BP 86/53 mmHg、HR 96 /min、SpO2 97％。
解熱。
1本目輸血6日後 1本目輸血2日後実施の患者血液培養検査にて、Raoultella species 、Klebsiella oxytoca 検出。
1本目輸血12日後 タゾバクタム/ピペラシリン水和物による全身皮疹あり。アズトレオナムに変更。
1本目輸血14日後 感染症の処置終了。

10

11

2023/10/12

2023/10/25

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線照
男
射））

照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液（放
男
射線照射））

80 消化器疾患

60 血液腫瘍

C型肝炎

細菌感染

22/04-22/07

23/10

HCV-Ab（－）
（22/03）

HCV-Ab（－）
（22/04）

HCV-RNA（＋） 、HCV-Ab（＋）
（23/10）
輸血開始1時間36分後 輸血終了。BP 148/88 mmHg、HR 70 /min、SpO2 96％。
輸血終了1時間後 帰宅途中、悪寒出現。
輸血終了1時間35分後 再来院。悪寒・戦慄の訴えあり。血液培養検査実施。BP 126/65 mmHg、HR 104 /min、SpO2 74-84％。
輸血終了1時間48分後 アセトアミノフェン静脈内投与。
輸血終了1時間50分後 BT 39.7℃、SpO2 80％台持続。O2 カヌラ 3 L/min投与開始。
輸血終了2時間10分後 SpO2 84％(O2投与下）。
輸血終了2時間16分後 O2 カヌラからO2 マスク 5 L/minへ変更。
輸血終了2時間45分後 黄色軟便多量。BT 39.7℃。
輸血前 BT 36.6℃、BP 137/65
輸血終了3時間後 BT 38.5℃、BP 119/75 mmHg、HR 94 /min、SpO2 94％(O2 5 L/min)。
mmHg、HR 68 /min、SpO2 97％。 輸血終了3時間30分後 セフェピム塩酸塩静脈内投与。
輸血終了6時間50分後 BT 38.5℃、SpO2 94％(O2 5 L/min)。

HCV-RNA（＋）、HCVAb（＋）
（23/10）

陰性（輸血前）
陽性（輸血後）

当該輸血用血液の使用済みバッグ内残渣にて細菌培
養試験を実施し、Streptococcus agalactiae を同定。
患者及び当該輸血用血液の使用済みバッグ内残渣よ り検出された2つの菌株にて遺伝子型試験を実施予
定。

-

調査中

調査中

調査中

調査中

調査中

調査中

調査中

調査中

輸血翌日 BT 39.0℃。悪寒、戦慄なし。セフェピム塩酸塩静脈内投与。アセトアミノフェン静脈内投与。
バイタル測定3時間30分後 BT 36.5℃、BP 106/57 mmHg、HR 88 /min、SpO2 96％(O2 5 L/min)。
バイタル測定3時間50分後 BT 36.8℃まで解熱。
バイタル測定4時間30分後 院内にて実施の患者血液培養検査より菌検出。抗菌薬投与。

12

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線照
射））
2023/11/20 照射濃厚血小板－ＬＲ（人血小板濃厚液（放 女
射線照射））
新鮮凍結血漿－ＬＲ（新鮮凍結人血漿）

60 循環器疾患

13

2023/11/30

照射赤血球液－ＬＲ（人赤血球液（放射線照
女
射））

90

14

2023/10/2

クリスマシンＭ（乾燥濃縮人血液凝固第9因
男
子）

40 血液疾患

15

2023/10/31

コンコエイト－ＨＴ（乾燥濃縮人血液凝固第8
男
因子）

60 血液疾患

16

17
18
19

2023/11/1

献血グロベニン－Ｉ（乾燥ポリエチレングリ
コール処理人免疫グロブリン）

女

コンコエイト－ＨＴ（乾燥濃縮人血液凝固第8
男
因子）
献血グロベニン－Ｉ（乾燥ポリエチレングリ
2023/11/7
男
コール処理人免疫グロブリン）
献血グロベニン－Ｉ（乾燥ポリエチレングリ
2023/11/8
男
コール処理人免疫グロブリン）
2023/11/6

外傷・整形外
科的疾患

50 -

- 血液疾患
70 60 -

C型肝炎

B型肝炎

HIV感染
C型肝炎
B型肝炎
C型肝炎
HIV感染

23/09

23/06

HCVコア抗原（－）、HCV-Ab（－）
（23/09）

輸血3日後 院内にて実施の患者血液培養検査よりStreptococcus agalactiae を同定。
HCV-Ab（＋）
(23/11)

HCVコア抗原（＋）
（23/11）
HBV-DNA（＋）
HBsAg（－）、HBsAb（－）、HBcAb （23/09）
（－）
（23/06）
HBV-DNA（＋）、HBsAg（＋）
（23/11）

-

-

血友病Bの非加熱凝固因子によりHIV感染、また慢性C型肝炎であった。

-

-

-

-

投与された非加熱凝固因子は過去の非加熱凝固因子（第IX因子製剤）であると考えられ、現在の製剤による感染症報告ではな
い。

-

-

薬害エイズ患者である60代男性が血友病A（中等症）による血液製剤によりB型肝炎、C型肝炎、HIVに感染（長期非進行者）。

-

-

-

-

文献からの情報。使用製剤は不明であるが、文献内容から現行製剤による感染症報告ではない。

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-

-

-

遡及調査に関する情報は得られていない。

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-

文献からの情報。使用製剤は不明であるが、文献内容から現行製剤による感染症報告ではない。

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調査中

調査中

-

-

調査中

調査中

Ｂ型肝炎表
面抗体陽性
23/08-23/10
Ｂ型肝炎コ
ア抗体陽性
HIV感染
C型肝炎
Ｂ型肝炎表
面抗体陽性
Ｂ型肝炎表
面抗体陽性

HB抗体陰性。
（23/04）

-

検査においてHBs、HBc陽性を検出。
（23/10）
HBcは陰性となり、HBsの反応もほとんど見られなくなっている。
（23/11）
生後8ヵ月で血友病Aと診断された。
それ以来、血液製剤の投与を受けていたため、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）とC型肝炎ウイルス（HCV）の重複感染に至った。
本剤投与1か月後 HBs抗体陰性から陽性となった。
（不明日）
HBs抗体が陽転した。
（不明日）

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