$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$

接種から
発生までの
日数

2023/10/20
2023/10/20
2023/10/19
2023/11/02
未記入
2023/10/20
2023/10/18
2023/10/18
2023/10/11
2023/10/11
2023/10/23
2023/10/23
2023/10/23
2023/10/26
2023/10/23

ワクチン名

同時接種

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2273

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

ファイザー

HG2251

コミナティ筋注（１
2 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HD9868

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2273

41 89歳 男性

2023/10/17

42 85歳 男性

2023/10/05

43 32歳 男性

2023/10/21

44 88歳 女性

2023/10/06

2023/10/06
未記入
未記入
未記入
未記入

45 84歳 女性

2023/10/12

2023/10/13
2023/10/13
2023/10/14
2023/10/14
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

46 74歳 女性

2023/10/26

47

男性

2023/10/08

48 56歳 男性

2023/10/27

2023/10/31

4

49 46歳 女性

2023/10/26

2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2346

50 79歳 男性

2023/10/02

2023/10/06
未記入
2023/10/02

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

51 79歳 女性

2023/10/12

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2273

52 92歳 男性

2023/11/01

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

53 74歳 女性

2023/10/23

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

ファイザー

HG2273

54 52歳 男性

2023/10/21

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2346

55

不明

2023/10/13
未記入
2023/10/13
2023/11
2023/11
2023/11
2023/11/02
2023/11
2023/11
2023/11/02
2023/10/23
2023/10/23
2023/10/23
2023/10/24
2023/10/24
2023/10/24
2023/10/24
2023/10/25
2023/10/23
2023/10/28
2023/10/22
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

女性

6

2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
2023/11/01
2023/11/01

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2251

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2352

ファイザー

99999

ファイザー

99999

24

不明

0

不明

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

症状名（PT名）

転帰日

転帰内容

肝機能障害（肝機能異常）
DIC（播種性血管内凝固）
敗血症・菌血症（敗血症|細菌性敗血症）
単純ヘルペス（単純ヘルペス）
肝腎症候群（肝腎症候群）
細菌性尿路感染（細菌性尿路感染）
接種部位疼痛（ワクチン接種部位疼痛）
発熱（発熱）
薬疹（薬疹）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
感覚異常（感覚鈍麻）
浮動性めまい（浮動性めまい）
味覚障害（味覚障害）
白血球数減少（白血球数減少）
顔面神経麻痺（顔面麻痺）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
肺線維症（肺線維症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
肺毒性（肺毒性）
日常活動における個人の自立の喪失（日常活動における個人の
自立の喪失）
筋力低下（筋力低下）
嚥下障害（嚥下障害）
起立障害（起立障害）
歩行障害（歩行障害）
貧血（ヘモグロビン減少）
アミラーゼ増加（アミラーゼ増加）
糸球体濾過率減少（糸球体濾過率減少）
白血球数減少（白血球数減少）
ヘマトクリット減少（ヘマトクリット減少）
赤血球数減少（赤血球数減少）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホスホキ
ナーゼ増加）
認知障害（認知障害）
血中アルブミン減少（血中アルブミン減少）
血中LDH上昇（血中乳酸脱水素酵素増加）
ショック（ショック）
振戦（振戦）
過換気（過換気）
蒼白（蒼白）
冷感（冷感）
アナフィラキシー（アナフィラキシーショック）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
予防接種の効果不良（予防接種の効果不良）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホスホキ
ナーゼ増加）
血圧上昇（血圧上昇）
動悸（動悸）
浮動性めまい（浮動性めまい）
冷汗（冷汗）
ヘノッホ・シェーンライン紫斑病（ヘノッホ・シェーンライン
紫斑病）
蛋白尿（蛋白尿）
紫斑（紫斑）
倦怠感（倦怠感）
腸炎（腸炎）
下痢・軟便（下痢）
蕁麻疹（蕁麻疹）
挫傷（挫傷）
内出血（内出血）
舌水疱形成（舌水疱形成）
接種部位紅斑（ワクチン接種部位紅斑）
接種部位内出血（ワクチン接種部位内出血）
口腔血性水疱（口腔血性水疱）
血圧上昇（血圧上昇）
皮疹・発疹・紅斑（紅斑）
頭痛（頭痛）
頚部痛（頚部痛）
四肢痛（四肢痛）
背部痛（背部痛）
感覚異常（感覚鈍麻）
新型コロナウイルス感染症（ＣＯＶＩＤ－１９）
咳嗽（咳嗽）
ワクチン接種関連肩損傷（ワクチン投与関連肩損傷）
発熱（発熱）
アトピー性皮膚炎（アトピー）
精神障害（精神的機能障害）
各種物質毒性（各種物質毒性）
状態悪化（状態悪化）
倦怠感（倦怠感）

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/10/18
未記入
未記入
2023/10/26
2023/10/26
2023/10/26
未記入
2023/10/26

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
軽快
軽快
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明
回復

2023/10/26
未記入
未記入
未記入
未記入
2023/12/07
2023/12/07
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

4

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

専門家の意見

-

-

-

-

-

-

-

-

浮動性めまい
感覚鈍麻
味覚障害

γ
γ
γ

後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
後遺症あり
不明

間質性肺疾患
肺線維症
呼吸不全
肺毒性

γ
γ
γ
γ

後遺症あり
後遺症あり
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

嚥下障害
筋力低下

γ
γ

アナフィラキシーショッ
ク

γ

4

心拍数、意識レベルや喘鳴、チアノー
ゼなどの呼吸器系症状、皮膚症状/粘膜
症状の有無についての情報が不足して
おり、評価は困難である。

ワクチン接種との関係性は否定も肯定
もできない。

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
2023
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
回復
不明
不明

-

-

-

-

未記入

軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明

-

-

-

-

未記入
未記入
2023
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
不明
回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
回復
回復
未回復
未回復
未回復
未回復
未回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-