$
No

年齢

性別

接種日

発生日

$
56 80歳 女性

2023/10

57 74歳 男性

2023/10/14

70歳
女性
代

2023/10/20

58

2023/10
2023/10
2023/10
2023/10
2023/10/23
2023/10/15
2023/10/27
2023/10/24
2023/10/24
2023/10/16
2023/10/16
2023/10/17
2023/10/21
2023/10/24
2023/10/22
2023/10/22
2023/10/24
2023/10/16
2023/10/16
2023/10/16
2023/10/16
2023/10/15
未記入
2023/10/05
未記入
2023/10/05
2023/10/05
2023/10/05
2023/10/03
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

接種から
発生までの
日数

ワクチン名

製造販売業者

ロット番号

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2251

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

ファイザー

HG2346

不明

不明

2023/10/14

70 86歳 女性

2023/10/18

71

2023/11

女性

2023/10/14
2023/10/14
2023/10/14
2023/10/14
2023/10/14
2023/10/19
未記入
2023/10/19
2023/11
2023/11
2023/11
2023/11

-

-

-

ギラン・バレー症候群

γ

4

特記事項なし

-

-

ファイザー

HG2346

-

-

-

-

ファイザー

HG2346

アナフィラキシー（アナフィラキシー反応）

2023/10/21

回復

アナフィラキシー反応

γ

4

間質性肺炎（間質性肺疾患）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
食欲減退（食欲減退）
発熱（発熱）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
食欲減退（食欲減退）
発熱（発熱）

未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明

-

-

-

-

HD9868

脳出血（脳出血）

未記入

死亡

脳出血

γ

ファイザー

HG2352

異常感（異常感）
末梢神経障害（末梢性ニューロパチー）
血圧低下（血圧低下）

未記入
未記入
2023/11/10

不明
軽快
回復

-

-

-

-

ファイザー

HG2273

間質性肺炎（間質性肺疾患）

未記入

回復

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
軽快
軽快
軽快

-

-

-

-

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

未回復
未回復
未回復
不明
軽快
死亡
死亡
死亡
未回復
未回復
不明
不明

-

-

-

-

酸素飽和度低下
呼吸不全
間質性肺疾患

γ
γ
γ

-

-

-

-

不明

0

コミナティ筋注（１
2 価：オミクロン株
XBB.1.5）

1 ファイザー

99999

2 インフルエンザ

1 不明

99999

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）
コミナティ筋注（１
4
価：オミクロン株
1

不明

-

-

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

69 81歳 女性

-

-

0

2023/10/11

-

不明
不明
回復
回復
回復

2023/10/21

68 52歳 男性

-

軽快

2023/10/21

2023/10/11
未記入
2023/10/11
2023/10/11
2023/10/11
未記入
2023/10/11
2023/10/11
2023/10/11
2023/10/11

-

未記入
未記入
2023/11/12
2023/11/12
2023/11/12

63 49歳 女性

2023/10/24

γ
γ
γ

未記入

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

2023/10/20

膀胱炎
横紋筋融解症
全身健康状態悪化

血管迷走神経反射（失神寸前の状態）
ストレス（ストレス）
動悸（動悸）
起立障害（起立障害）
熱感（熱感）

2023/11/12

2023/11/10

不明
不明
軽快
軽快
軽快
回復
不明
不明
不明
不明
不明
不明

-

横紋筋融解症（横紋筋融解症）

62 54歳 女性

67 79歳 男性

不明

未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

-

99999

2023/11/12
2023/11/12
2023/11/12
2023/11/12
2023/11/12

66 54歳 女性

未記入

気道うっ血（気道うっ血）
頻脈（頻脈）
喘息発作（喘息）
うっ血性心不全（うっ血性心不全）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
発熱（発熱）
ギラン・バレ症候群（ギラン・バレー症候群）
疼痛（疼痛）
起立障害（起立障害）
筋緊張低下（筋緊張低下）
麻痺（麻痺）
疲労（疲労）

-

ファイザー

2023/10/08

2023/11/10
2023/11/10
2023/11/10

１型糖尿病（劇症１型糖尿病）

-

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株

2023/10/08

2023/10/13

回復
回復
回復
回復
死亡
死亡
死亡
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明
不明

専門家の意見

99999

61 76歳 女性

2023/10/12

2023/11
2023/11
2023/11
2023/11
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入
未記入

専門家の
ブライトン分
類レベル※2

ファイザー

2023/10/21

65 81歳 男性

細菌性肺炎（細菌性肺炎）
肺炎（肺臓炎）
CRP値の異常（Ｃ－反応性蛋白増加）
胸水（胸水）
膀胱炎（膀胱炎）
横紋筋融解症（横紋筋融解症）
全身健康状態低下（全身健康状態悪化）
肝機能障害（肝機能異常）
脂肪肝（脂肪肝）
そう痒症（そう痒症）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸困難）
食欲減退（食欲減退）
多尿・頻尿（頻尿）
運動低下（注射による四肢の運動低下）
筋力低下（筋力低下）
歩行障害（歩行障害）
構音障害（構音障害）
皮疹・発疹・紅斑（発疹）
口唇腫脹・口唇浮腫（口唇腫脹）
熱感（熱感）
倦怠感（倦怠感）
発熱（発熱）

専門家の
因果関係評価※1

専門家の評価PT

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

男性

2023/10/20

転帰内容

HG2273

60

2023/10/27
2023/10/23
2023/10/22
2023/10/23

転帰日

ファイザー

2023/10/03

2023/10/20

症状名（PT名）

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

59 83歳 女性

64 81歳 男性

同時接種

ファイザー

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

コミナティ筋注（１
0 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2273

コミナティ筋注（１
1 価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

HG2251

コミナティ筋注（１
価：オミクロン株
XBB.1.5）

ファイザー

99999

血圧上昇（血圧上昇）
下痢・軟便（下痢）
血中トリグリセリド増加（血中トリグリセリド増加）
血中クレアチンホスホキナーゼ増加（血中クレアチンホスホキ
ナーゼ増加）
血中リン減少（血中リン減少）
感染（感染）
悪寒（悪寒）
頭痛（頭痛）
冷感（冷感）
発熱（発熱）
ＴＴＳ（血小板減少症を伴う血栓症）
歩行障害（歩行障害）
末梢腫脹（末梢腫脹）
腫脹（腫脹）
深部静脈血栓症（深部静脈血栓症）
間質性肺炎（間質性肺疾患）
呼吸障害・呼吸不全（呼吸不全）
酸素飽和度異常（酸素飽和度低下）
四肢痛（四肢痛）
背部痛（背部痛）
骨折痛（骨折痛）
運動障害（運動障害）

5