記載日

はこだて医療・介護連携サマリー【基本ツール】
情報提供先
施設名称

道南MedIkaで使用されている
連絡票（急性期→慢性期・介護）

御中

（フリガナ）

生年 ・
性別等

生
男

女

(満

階 ) ※エレベータ

有

無

## 歳)

有

身障(

級

)

精神(
療育
特定疾患（

級

)

無

障害等
認定

階 )

集合住宅(

施設(

無

健康保険

医療保険種類

)
認定有
効期間

要介護度

～

配偶者

子

連絡先①

続柄

連絡先②

続柄

その他

年

月

日 障害高齢者日常生活

年

月

日 自立度（寝たきり度）

子の配偶者
同居
別居
同居
別居

月

日

兄弟姉妹

1.氏

国民健康保険

名

)
認知症高齢者日
常生活自立度

歯が無いのに入れ歯を使っていない

その他(

電話

関係

主介護者

キーパーソン

その他(

)

主介護者

②

キーパーソン

その他(

)

担当医

口臭がある

食事摂取に関する問題
最近３ヶ月間に、食事量が減った
最近３ヶ月間に、食事にかかる時間が長くなった

● 医療情報等

*歯科医師等が摂食や口腔ケアに介入されている場合は、応用ツール④を作成下さい。
主病名
医療機関等名称
診療科名等

口内炎等により痛いところがある

口が渇いた感じ、ねばねばした感じがする

)
関係

生年月日

2.食事摂取に対しての問題（該当するものに☑）
① 口の中に関する問題
入れ歯が合わない
むし歯

後期高齢者

(

電話

食事摂取困難管理

)

電話番号
戸建(

同居家族

無

生活
保護

現住所
居住

出典：函館市医療・介護連携支援センター・はこだて
医療・介護連携サマリー：
https://www.medika.or.jp/

応用ツール④

様

● 基本情報等
氏 名

年

令和

はこだて医療・介護連携サマリー

情報提供先
担当者名

最近３ヶ月間に、食形態に変化があった

受診状況等 * 特記

最近３ヶ月間に、３キロ以上体重の減少があった
最近１年間に肺炎にかかった
評価日

● 身体・生活機能等
* 起居動作

この部分をB項目や
LIFEに対応させること
で一般化が可能になる。

自立

見守り

一部介助
中度

令和

年

全介助

移動

重度

自立
介助

麻痺の部位

杖

⇒

歩行器

右上肢

左下肢

右下肢

無

軽度

視力 [日常生活に支障]

無

有⇒ (

） ・ 眼鏡

無

有

聴力 [日常生活に支障]

無

有⇒ (

） ・ 補聴器

無

有

意思の伝達

可

時々可

無

有

③
)

車いす

その他（

左上肢

麻痺の状況

食べこぼしや、うまく噛めないことがある

）
その他
(

食事中、気になる事
食べようとしない
飲み込んだ後に食べ物が口に残っている

)

食事中によくむせる
飲み込んだものが逆流することがある
不明

* 認知症症状
食
事
摂
取

無

ほとんど不可

記憶障害

昼夜逆転

介護への抵抗

不潔行為

徘徊

刻み

ソフト

* 食動作

自立

見守り

一部介助

* 口腔ケア

自立

見守り

排尿介助

自立

排便介助

自立

衣服の着脱

自立

入浴（ 保清等）

自立
褥瘡

失語症

暴言・暴力

普通

排
泄

不可

幻覚・妄想

* 食形態

口
腔

ミキサー

流動

食事・ 水分制限

無

有

一部介助

全介助

義歯使用

無

有

要アセスメント

見守り

一部介助

全介助

Ｐトイレ使用

無

夜間

常時

見守り

一部介助

全介助

オム ツ使用（パッド含む ）

無

夜間

常時

見守り

一部介助

全介助

* 服薬管理

見守り

一部介助

全介助

(応用ツール⑱ 作成)

全介助

(応用ツール④ 作成)

ドレーン

(応用ツール⑤ 作成)

感染症

在宅自己注射 (イン スリン )

(応用ツール⑧ 作成)

その他

(応用ツール⑱ 作成)

訪問診療

訪問歯科診療

訪問看護

訪問介護

訪問入浴

通所サービス

ショートステイ

住宅改修

福祉用具

その他(

* 介護上， 特に注意すべき点等
([有]の場合応用ツール⑱ 作成)

無

有

無

)

)kcal提供中
軟食

トロミ食

(

ミキサー食
)

4.その他

(リハビリテーションサマリー 作成)
(応用ツール⑰ 作成)

(応用ツール⑨ 作成)

経管栄養

有

＊ 副食

(応用ツール⑮ 作成)

(応用ツール⑯ 作成)

癌末期疼痛管理

＊ 拒食の意思表示

)

トリガー項目にあたる場
合は、ケアを行う上で必
要となる追加情報を提供

(応用ツール⑭ 作成)

リハビリテ ーシ ョン

中心静脈栄養

無

＊ 主食

(応用ツール⑬ 作成)

人工肛門・ 人工膀胱

(応用ツール⑦ 作成)

有

その他

）

気管カニュ ーレ

輸液ポンプ

＊ 内服薬の内容との関連性
有の場合の要因(

＊ 現在の食形態
刻み食

（ 部位：

人工呼吸器

吸引器

無

(応用ツール⑫ 作成)

腎瘻・ 尿管皮膚瘻

(応用ツール⑥ 作成)

酸素療法

見守り

一部介助

有

3.現在の食事摂取カロリー及び量
＊ 現在の食事提供カロリー(

(応用ツール⑪ 作成)

自己導尿

(応用ツール③ 作成)

自立

④ 食事を摂取しない場合の問題
＊ 疾患との関連性
有の場合の要因(

(応用ツール⑩ 作成)

留置カテ ーテ ル

透析液供給装置

在宅介護サービス等

)

全介助

自己腹膜灌流装置

の付く項目は右記
の応用ツールを作
成下さい。

(
有

食事摂取困難

* 特別な医療等

抑うつ・不安
その他
無

(応用ツール② 作成)

認知症

不明

水分トロミ

皮膚疾患

主治医意見書にある「今後起こ
りうる病態」情報を追加するこ
とで、予防の視点が明確になる。

*特記☑の付く場合は応用ツール⑱を作成して下さい。
入院時
入院中
退院時
月
日
地域生活期
その他(

* 介護・ 看取りに関する本人・ 家族の意向等
([有]の場合応用ツール⑱ 作成)

訪問リハ
)
無

有

*起居動作[自立・見守り]以外は応用ツール⑱を、認知症症状[無]以外は応用ツール③を作成下さい。
*食形態・動作・口腔ケアの項目で[普通・自立]以外を選択した場合は応用ツール④を、服薬管理[自立]以外は応用ツール⑱を作成下さい。

本サマリーの記入者
電話

所属名
FAX

* 応用ツール以外の書式を添付する場合は応用ツール①を必ず作成下さい。

記入者

作成者

所属

記入者

ツール管理者

所属

氏名

作成日

51