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適時調査実施要領 (10 ページ)

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shidou_kansa_jissi.html
出典情報 適時調査実施要領等(6/27)《厚生労働省》
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されているか等、速やかに確認を行い、保険者に通
知する。
なお、返還金関係書類の内容が、調査結果と不整合
である場合等は、保険医療機関等へ返戻し、再提出を
求める。
⑤ 今後支払われる診療報酬等がある場合には、地方
厚生(支)局が保険者に代わって支払基金等に対し、
今後支払われる診療報酬等から返還するよう依頼す
ることができる。
※ 支払基金等がこれによりがたい場合、支払基金
等から当該保険者に連絡し、返還金相当額を当該
保険医療機関等から直接当該保険者に返還させる
こととなる。
ただし、取扱い方法については、地方厚生(支)
局と支払基金等が協議したうえで、地方厚生(支)
局から当該保険者に対して当該保険医療機関等に
直接返還を求めるよう通知することでも差し支え
ない。
⑥ 保険医療機関等の自主点検の結果、被保険者の一部
負担金に過払いが生じた場合は、適切かつ速やかに被
保険者へ返還するよう保険医療機関等に説明する。

(4)個別指導又は監査へ
の移行

調査において、虚偽の届出や届出内容と実態が相違し、
不当又は不正が疑われる場合には、調査を中断又は中止
し個別指導又は監査の対象とする。この場合、調査結果は
通知しない。
なお、調査を中止するに際しては、地方厚生(支)局と
協議する等、慎重に判断する。

(5)その他

① 適時調査に係る重点化した施設基準及び確認項目等
を検討するため、地方厚生(支)局は、年4回(7月・
10月・1月・4月)、所定の様式に基づき調査結果等
について医療指導監査室に報告する。
② 検討する際は、必要に応じて地方厚生(支)局の職員
も参画して行うこととする。

Ⅲ.実施時期

平成28年4月1日から実施する。