※自治体において必要と判断する場合は、上記のイメージのとおり、台紙の余白に１～３回
目接種の記録など、任意の記載事項を印字することも考えられる。
※１～３回目接種の記録を印字する場合は、１～３回目接種について、接種回数、接種年
月日及びメーカー／Lot No.を印字することで、本様式を１～３回目の接種済証とすること
が可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・ 接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村が プ
レプリントすること。
・ 当該市町村において１～３回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に
「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。
・ 「＊」等を印字する場合は、１～３回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生まな
いよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から
発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注
意書きを記載することが考えられること。
・ 必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であること。
・ 印字のためにシステム改修を行う市町村においては、例えば、予め１～５回目分の印字
を行うことを想定してシステムの設定を行うなど、今後、更に記載すべき接種回数が増
えた場合にも、都度改修を行わずとも、柔軟に対応できるようなシステム改修を検討する
こと。
接種済証の様式：パターン②の場合
項目

仕様

サイズ

縦 99.0～105.0mm×横 63.0mm ※タイトル部分は除く

紙質

上質紙 52～55Kg ベース

糊加工

普通粘着以上の糊

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を
1枚

その他

最上部の表題、４回目記載欄及び被接種者等情報欄はそ
れぞれ切り離すことができないようにすること（ミシン目は不
要）

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、接種済証部分のレイアウトは適宜変
更して差し支えない。
接種済証の印字内容
No

印字項目

備考

1

接種回数

４回目 → 計 1 枚

2

接種年月日

医療機関等で記入するため、記入領域を設けるこ
と

3

メーカー／Lot No.

医療機関等でワクチンシール（Lot No）を貼付する

10