※１～３回目接種の記録を印字する場合は、１～３回目接種について、接種回数、接種年月
日及びメーカー／Lot No.を印字することで、本様式を１～４回目の接種済証とすることが
可能である。なお、その際は、以下の点に留意すること。
・ 接種の事実は市町村長が証明するものであることから、各項目の内容は市町村がプレ
プリントすること。
・ 当該市町村において１～３回目接種の記録を確認できない場合は、該当の記載欄に
「＊」等を印字するなど、市町村以外の者による手書き記入ができない運用とすること。
・ 「＊」等を印字する場合は、１～３回目接種の履歴が存在しないものとの誤解を生まな
いよう、欄外に「＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から
発行された接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます」といった注意
書きを記載することが考えられること。
・ 必要な記載事項が網羅されていれば、レイアウトは適宜変更することが可能であること。
・ 印字のためにシステム改修を行う市町村においては、例えば、予め１～５回目分の印字
を行うことを想定してシステムの設定を行うなど、今後、更に記載すべき接種回数が増
えた場合にも、都度改修を行わずとも、柔軟に対応できるようなシステム改修を検討する
こと。
③ 接種済証
接種済証の様式：パターン①の場合
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※宛名送付台紙と兼ねる様式とすること（任意）

紙質

上質紙 55～70Kg ベース

必要枚数

下表（接種済証の印字内容）の情報を記載する接種済証を
1枚

※下記の「接種済証の印字内容」が網羅されていれば、様式のサイズ、紙質等は適宜変更
して差し支えない。
（参考）パターン①の場合の様式イメージ

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