ため、記入領域を設けること
4

被接種者氏名

20 文字
※判読可能な範囲で文字数を増やすことや、文字
のフォントを変更することは差し支えない

5

被接種者住所

住民票に記載されている住所を印字すること

6

被接種者生年月日

被接種者の生年月日を印字すること

7

首長名

「都道府県名＋市町村長名」を記載（首長の個人
名は印字しないことも可能）

④ 接種記録書
接種記録書の様式
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

その他

・氏名、住所、生年月日、券番号は被接種者本人に手書き
で記載させること

※氏名等の偽装等の防止のため、発行時に、氏名等の記載を接種券等と照合すること。
（参考）接種記録書のイメージ

※「新型コロナワクチンの接種を受けた方へ」の記載内容については、適宜変更して差し支
えない。

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