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新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について (15 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/vaccine_notifications.html |
| 出典情報 | 新型コロナワクチン追加接種（4回目接種）の体制確保について（3／25付 事務連絡）《厚生労働省》 |
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〒100-8916
あなたの接種券番号（10 桁）
東京都千代田区霞が関 1-2-2
１２３４５６７８９０
厚生 太郎
新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。
接種を受けるときは、
この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
接種券
券
種
2
(□
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
氏
名
新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）
Certificate of Vaccination for COVID-19
診察したが接種できない場合
回目
4
123456
券
種
1
(■
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
厚生 ●●●●●●●●
太郎
氏
2 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
名
4
回目
123456
４回目
接種年月日
年
厚生 ●●●●●●●●
太郎
月
メーカー／Lot No.
（シール貼付け）
日
1 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
接種を受ける方へ
●シールは剥がさずに、台紙ごと接種場所へお持ちください。
●右側の予防接種済証は接種が終わった後も大切に保管してください。
氏
名
厚生 太郎
住
所
〇〇県〇〇市〇〇 999-99
生年月日
〇〇年 〇〇月 〇〇日 生
〇〇県〇〇市長
新型コロナワクチン接種記録
接種年月日
メーカー
１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
Lot No.
＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された
接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。
あなたの接種券番号（10 桁）
東京都千代田区霞が関 1-2-2
１２３４５６７８９０
厚生 太郎
新型コロナウイルスワクチンを受けられます。
費用負担はありません。
接種を受けるときは、
この用紙と予診票を忘れずにお持ちください。
接種券
券
種
2
(□
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
氏
名
新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）
Certificate of Vaccination for COVID-19
診察したが接種できない場合
回目
4
123456
券
種
1
(■
予診のみ)
請 求 先
〇〇県〇〇市
券 番 号
1234567890
厚生 ●●●●●●●●
太郎
氏
2 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
名
4
回目
123456
４回目
接種年月日
年
厚生 ●●●●●●●●
太郎
月
メーカー／Lot No.
（シール貼付け）
日
1 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90
接種を受ける方へ
●シールは剥がさずに、台紙ごと接種場所へお持ちください。
●右側の予防接種済証は接種が終わった後も大切に保管してください。
氏
名
厚生 太郎
住
所
〇〇県〇〇市〇〇 999-99
生年月日
〇〇年 〇〇月 〇〇日 生
〇〇県〇〇市長
新型コロナワクチン接種記録
接種年月日
メーカー
１回目
年
月
日
２回目
年
月
日
３回目
年
月
日
Lot No.
＊が印字された部分の記録については、別途、当該接種の実施者から発行された
接種済証、接種記録書、接種証明書等によって証明されます。