＜参考：上記の変更を踏まえた各様式の仕様＞
接種券については、以下の①又は②のいずれかのパターンで作成することとし、接種及び接
種後の事務が円滑に行える様式とすること。
パターン①

パターン②

1）接種券一体型予診票【上質紙】

1）接種券(兼)接種済証【シール素材】
接種券
券

種

請 求 先
券 番 号
氏

名

2

(□

予診のみ)

〇〇県〇〇市

新型コロナウイルスワクチン 予防接種済証（臨時）
Certificate of Vaccination for COVID-19

診察したが接種できない場合
4

回目

123456

1234567890
厚生 ●●●●●●●●
太郎

2 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90

券

種

請 求 先
券 番 号
氏

名

1

(■

予診のみ)

〇〇県〇〇市

4

回目

123456

４回目
接種年月日

1234567890
厚生 ●●●●●●●●
太郎

メーカー／Lot No.

年
月

（シール貼付け）

日

1 4 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 90

接種を受ける方へ
●シールは剥がさずに、台紙ごと接種場所へお持ちください。
●右側の予防接種済証は接種が終わった後も大切に保管してください。

氏

名

厚生 太郎

住

所

〇〇県〇〇市〇〇 999-99

生年月日

〇〇年 〇〇月 〇〇日 生
〇〇県〇〇市長

2）予診票【上質紙又は複写式用紙】
左欄の様式と同様とするが、
右上の接種券欄は上記の「接種券」
2）接種済証【上質紙】

を貼り付けるため空欄とする。

① 予診票
予診票は、以下の仕様とする。
項目

仕様

サイズ

A4 サイズ ※全国統一の標準的な様式を用いること

紙質

パターン①の場合は、上質紙 55～70Kg ベースとするこ
と
パターン②の場合は、上質紙又は複写式用紙とすること
とし、欄外の(※)を参照すること

その他

パターン①の場合は、原則として、住所、氏名、生年月
日、性別、接種履歴欄に、被接種者の情報を印字するこ
と
パターン②の場合は、接種券の貼付け枠を設けること
（縦 33.0～35.0mm×横 63.0mm の接種券の収まるサイ
ズ）

※厚生労働省のホームページから予診票をダウンロードして印刷する際は、印刷画面で「カ
スタム倍率」を選択し、倍率を 100%として印刷を行うこと。
※パターン①の場合、複写式用紙は、国保連における請求支払事務に当たり、OCR で読
み込めない等の支障が生じる可能性があるため、原則使用しないこと。特段の理由があり、
複写式用紙により作成する場合は、以下の２点を遵守し、上記のパターン②の様式で作
成すること。
（ⅰ）１枚目の紙厚は、ノーカーボン紙（感圧紙）Ｎ６０（コピー用紙と同等、0.08mm、55～

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