令和3年度研究 ゴールに至るまでの望ましい相談支援プログラム案（脳卒中・心疾患共通）３６項目
目標１

目標２

自治体、企業、研究機関、住民等と協働し、予防に向けた脳卒中患者のセ ルフマ ネジメント
プログラム * の開発と実施

目標５

①

疾患理解が促進されるよう 支援すること

①既存の患者会やピアサポート グループ、医療機関、行政、教育研究機関等と協働し、地域
のピアサポート 体制を構築すること

②

ツールを活用して 支援すること（ 生活日誌・ リーフレット な ど）

②ピアサポート 体制の検証を定期的に行う こと

③

適した受診先、運動の場、リハの場を情報提供すること

④

必要な 患者をセ ルフマ ネジメント プログラム につな げること

受診中断をせず再発・ 再入院予防がで き る治療的環境整備

目標６

目標７

医療機関にアクセ ス が難しい脳卒中患者にアウト リーチを行う こと

目標４

目標８

③

脳卒中患者に対し、自己肯定感・ 自己効力感が持て るよう 意図して 支援すること

④

脳卒中患者に対し、納得感のある自己決定がで き るよう 支援すること

⑤

脳卒中患者にアド バンス ケアプランニングを行う こと

⑥

脳卒中患者の介護者の課題に取り組み、介護者を支援すること

②作成したケアマ ップやリーフレット 等を地域に配布・ 普及すること
目標９

地域にある社会資源の情報を伝え たり、活用で き るよう に支援すること

脳卒中患者に対応した医療・ 介護・ 福祉・ 就労・ 教育・ 行政等を網羅した相談支援体制の構
築
①脳卒中患者に対応した、医療・ 介護・ 福祉・ 就労・ 教育・ 行政等の専門家が連携して 対応
する相談窓口をつくること
②上記の相談窓口が活用されるよう 普及すること

目標1 0

地域づくり・ 街づくり
①脳卒中者が生活しやすい地域づくり・ 街づくりへ参画すること

社会的な 孤立を防ぐための支援
①

ケア資源の見え る化
①脳卒中患者に必要な ケアマ ップや資源マ ップ、リーフレット 等の作成を
すること

脳卒中患者・ 介護者の心理的負担を軽減するよう な 継続的エンパワメント
① 脳卒中患者に対し、疾病やリハビリテーション知識を有するソーシャルワーカーが日常
生活の相談について 、伴走的支援を行う こと
② 脳卒中患者に対し、う つ症状の予防を意図して ソーシャルワーカーから働き かけを行う
こと

活動、出会い、運動な どがで き るサロン等の場づくり
①脳卒中患者を対象とした、地域で 安心して 利用で き 、他者と交流で き る場（ サロン等） をつ
くること
②既存の認知症カフェやがんサロン、就労支援事業所、重層支援事業の場、地域の喫茶店
等、既存の資源と協働すること

② 脳卒中患者で 受診中断者や再入院ハイリス ク者に対しアセ ス メント 面接を実施し、受診
中断や再入院予防のための対策や支援につな げること
③

医療者とのコミュニケーションの促進支援
① 言いたいことがう まく言え な い、質問しにくいな ど医療者とのコミュニケーションについて
相談にのること

①脳卒中患者で 、受診中断者や再入院ハイリス ク者のス クリーニングを行う こと

目標３

脳卒中患者のピアサポート 体制の構築

②市民や県民公開講座等を行い、地域住民に啓発を図ること
目標1 1

よりよい地域の医療連携体制づくり

② 脳卒中サバイバーのモデルやセ ルフヘルプ、ピアサポート 等とつな がれるよう に支援す
ること

①脳卒中パス がより患者本位に活用されるよう 病院内や地域の協議会な どへ働き かけるこ
と

③

②かかりつけ医と専門医、その他医療職等の連携を深める仕組みをつくること

必要な 時に必要な 情報で サポート すること

④経済的問題に対応で き るよう 支援すること

目標1 2

⑤就労、結婚、出産、終末期等それぞれの課題に合わせた意思決定を支援すること
⑥情報にアクセ ス しにくい脳卒中患者にアウト リーチを行う こと

＊セ ルフマ ネジ メントプログラム とは： ここで は、 疾患を持つ人が病気とうま く 付き合う自己管理能力を高
め、 日々を快適に過ご す方法を身に着けるための知識や方法を学べる何らかのプログラム 、 を指す

制度の適正化への働き かけ
①脳卒中患者・ 介護者のニーズの把握、集約、代弁をすること

目標1 3

疾患特有の知識を有するソーシャルワーカーの育成
①脳卒中の疾患の特性、それに伴う 生活、療養上の課題、脳卒中患者と介護者特有のニー
ズに関する知識を有するソーシャルワーカーを育成すること
②脳卒中患者の就労・ 定着、役割獲得、社会参加の促進に関する知識を有するソーシャル
ワーカーを育成すること
③コミュニティワークや先進地域の地域活性化モデルに関する知識を持て るよう な ソーシャ
ルワーカーを育成すること