の記載を求めるものとする。ただし、※については、病院等への提供に係る申出の場合は、
記載は不要である。
＜項目＞
（１）申出に係る情報の名称※
（２）情報の利用目的及び必要性
（３）提供依頼申出者及び利用者
（４）利用する情報の範囲
ア

診断年次

イ

地域※

ウ

がんの種類※

エ

生存確認情報※

オ

属性的範囲※

（５）利用する登録情報等※及び調査研究方法
（６）利用期間
（７）利用場所、利用する環境、保管場所及び管理方法
（８）調査研究成果の公表方法及び公表時期
（９）情報の利用後の処置
（10）その他
＜項目の内容＞
（１）申出に係る情報の名称
提供を求める情報の名称を下記の中から選択する。
全国がん登録情報
匿名化が行われた全国がん登録情報
都道府県がん情報
匿名化が行われた都道府県がん情報
なお、
「第 8-2（３）同意について」において、①に該当する場合は、同意を得ているこ
とが分かる書類、②に該当する場合は、その旨が分かる書類を添付するものとする。
（２）情報の利用目的及び必要性
情報を利用して実施する調査研究に期待する意義及びその結果を具体的に記載する。
なお、提供依頼申出者の別、利用目的の別に応じて、情報を提供できる根拠と提供で
きる情報が異なるため、記載に当たっては「第 8-2（２）表 申出者の別と利用目的等の
関係」及び「第 8-2（３）申出に必要な添付書類等の留意事項」を参考とし、研究計画書
等の書類を添付すること。
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