別紙
1 情報の利用目的
がんに係る調査研究のための場合は、 具体的に利用目的及び必要性を記載すること。
・院内がん登録のため
・がんに係る調査研究のため
☐ 添付： 研究計画書等
2 利用者の範囲（氏名、所属、職名）
☐ 添付：様式例第 2-3 号及び誓約書
☐ 添付：調査研究の一部を委託している場合は、
委託契約書又は様式例第 4-2 号

《院内がん登録のため》
氏名
所属機関
〇〇 〇〇
〇〇大学医学部附属
病院○○部
〇〇 〇〇
〇〇大学医学部附属
病院○○部
〇〇 〇〇
〇〇大学医学部附属
病院○○部
全ての利用者分、表を追加すること。
《〇〇がんに係る調査研究のため》
氏名
所属機関
〇〇 〇〇
〇〇大学医学部
〇〇 〇〇
〇〇大学医学部

職名
部長

役割
責任者

診療情報管理士

入力作業

診療情報管理士

入力作業

職名
教授
助教

役割
分析結果解釈助言
提供依頼申出者
統括利用責任者
分析方法助言
分析

〇〇 〇〇
○○大学医学部
大学院生
全ての利用者分、表を追加すること。
所属機関が複数ある場合は、すべての所属機関及び所属する機関における職名又は立場を記載す
ること。
3 利用する情報の範囲
年次 2016 年

4 調査研究方法（院内がん登録のための場合は省略可）
利用目的ががんに係る調査研究のための場合は、 具体的に調査研究方法を記載すること。

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