様式40の5の記載方法について
①新規で届出を行う病院
→試行データの作成開始日を記載すること。
（例）8月20日〆切の第2回目スケジュールで届出を行う場合は、
試行データ作成は9月、10月の2月となるので、「令和６年9月1日」
と記載する。
②新規で届出を行うDPC対象病院又はDPC準備病院
→様式40の5の届出を行う月の属する四半期の初日を記載する
こと。
（例）6月に届出を行う場合、6～9月分のデータを試行データと見
なすため、「令和6年4月1日」と記載する。

必ず担当者を２名設定し、記載すること。なお、DPC対象病院、DPC準備病院に
ついては、すでにDPC調査事務局に登録している担当者を記載すること。
○連絡漏れを防ぐため、2名別々のE-mailアドレスを記載すること。
（ただし、個人メールアドレスがなく病院の代表アドレスしか有さない場合など、
アドレスを2つ設定できない事情がある場合は、2名同じアドレスを記載しても差
し支えない。）
※なお、DPC調査事務局において担当者登録が完了すると、登録完了及び配
布ソフト案内のメールが各医療機関担当者あてに送信される。
『保険医療機関の所在地住所及び名
称の記載が無いか、提出前に十分確
認すること。

○様式40の5は地方厚生（支）局医療課に提出すること。
（厚生労働省に直接送付しないこと。）
○様式40の5の届出後に担当者に変更が生じた場合は、後述する「施設名、住
所等及び連絡担当者の変更の手続き等について」（２）の手続きを行うこと。（再
度様式40の5を用いて届出を行う必要はない。）
○厚生局受領印の日付により試行データ作成のタイミング（第1回～第4回）が
決まることに留意すること。

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