様式３（施設情報）について
病院の病床数や算定可能な入院基本料等加算、重症度、医療・看護必要度に係る状況及び病
棟コードの設定状況等について、月単位で入力する施設に関する情報。
様式３－１（病床数を入力）
各入院基本料及び特定入院料毎の病床数を入力する。
 一般病棟入院基本料
340床
 救命救急入院料
５床
等
様式３－２（入院基本料等加算の算定状況を入力）
 入院時医学管理加算
○
 超急性期脳卒中加算
×
等
様式３－３（重症度、医療・看護必要度の状況を入力）
一般病棟入院基本料の評価票種別、入院患者延べ数、基準を満たす患者数
等
様式３－４（病棟コードの設定状況を入力）
届出入院料に紐づく病床機能報告制度の病棟コード、入院EF統合ファイルの病棟コード、
等
Hファイルの病棟コード及び届出病床数
様式３－５（医療の質指標に係る項目）
機能評価係数Ⅱにおける体制評価指数（医療の質の向上に向けた取組）に係る情報（任意入力）
・転倒・転落件数、インシデント影響度分類レベル3b以上転倒転落件数、d２以上の褥瘡件数
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