提出書類一覧（1）
介護DBデータの提供申出において、以下の書類の提出を必要とする。

書式指定

書式自由

（※次ページに続く）
様式・別添

指
定

デ定
ー型
タ
セ
ッ
ト

集
計
表

デサ
ーン
タプ
セリ
ッン
トグ

書類項目

備考

様式1

介護DBデータの提供に関する申出書

・必ず「介護DBデータの提供について」のホームページから最新
版をダウンロードの上、ご利用ください。
・他公的DBとの連結申請の場合は、その旨を様式１に明記し
てください。

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

様式1-1

介護DBデータを利用した研究に
関する承諾書

・必ず「介護DBデータの提供について」のホームページから最新
版をダウンロードの上、ご利用ください。
※様式1－1は、様式１のファイル内に含まれています。

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

介護DBデータの利用に係る
手数料免除申出書

・手数料免除を申請する場合には必ず「介護DBデータの提供
について」のホームページから最新版をダウンロードの上、ご利用
ください。
※様式1－2は、様式１のファイル内に含まれています。
※公的機関の場合、提出不要です。

① 担当者及び代理人の本人確認書類の写し （2
種類以上提出が必要な場合がある）
② 担当者及び代理人の所属先確認書類の写し

・ガイドライン（第2版）第3の5（２）の指示に従って、本人
確認書類・所属先確認書類の写しを郵送にて提出してくださ
い。
※本人確認書類は、「運転免許証」、「運転経歴証明書」、
「個人番号カード（マイナンバーカード）」、「在留カード」又は
「特別永住証明書」のいずれかであれば1種類の写しで問題あ
りません。上記のいずれも提出できない場合のみ、2種類以上
の写しの提出が必要です。
※別添1は本人確認の際に求めていない番号・記号（運転
免許証番号、保険者番号、被保険者番号、マイナンバー
等）は、マスキングした上で郵送での提出が必要ですが、事務
局からの案内があるまで郵送しないください。

様式1-2

書
式
自
由

特
別
抽
出

別添1

◎

◎

◎

◎

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

●
必須

●
必須

●
必須

●
必須

2