提出書類一覧（3）

様式・別添

別添5

書
式
自
由

指
定

書
式
自
由

別添6

書類項目

備考

特
別
抽
出

提供申出者における
過去の研究実績を証明するもの
（論文の写し等）

・提出は任意です。
・提供申出者の名前及び論文表題など、提供申出者の実績である
ことが確認できる箇所のみ提出してください。

〇
任意

外部委託先との守秘義務契約の写し

・外部委託がある場合（データ集計の技術的支援等）のみ、提出
必須です。
・外部委託先が決定していない場合には、その旨を明記すること。
・外部委託が決定した時点で、外部委託先に関連する書類を再提
出するとともに、外部委託先を提供申出者に追加し、また匿名要介
護認定情報等を取り扱う者を取扱者に追加してください。

デ定
ー型
タ
セ
ッ
ト

集
計
表

デサ
ーン
タプ
セリ
ッン
トグ

〇
任意

〇
任意

〇
任意

◎

◎

◎

◎

該当
時必
須

該当
時必
須

該当
時必
須

該当
時必
須

・特別抽出及び定型データセットを依頼する場合のみ提出必須です。
※受付締切までに倫理審査委員会への申請を終えていない場合
●
は、次回の審査へ持ち越しとなる可能性があります。
※受付締切までに倫理審査委員会承諾書の写しを提出できない
必須
場合には、倫理審査委員会への申請書を提出し、後日倫理審査
委員会承諾書の写しを提出してください。

●
必須

-

-

別添7

倫理審査委員会承諾書の写し

別添8

申出依頼テンプレート（抽出_集計）

・必ず「介護DBデータの提供について」のホームページから最新版を
ダウンロードの上ご利用ください。
・コード定義表等についても上記サイトをご参照ください。

●
必須

●
必須

●
必須

-

別添9

詳細な公表形式

・研究成果を公表する際の、集計表・グラフ等の公表イメージ案を
提出してください。
※集計表を依頼する場合は、集計表イメージ案も提出してください。

●
必須

●
必須

●
必須

-

その他

その他適宜必要な書類

・事務局が別書類提出を依頼する場合等。
※複数種ある場合は、別添10、別添11･･･と付番して提出してく
ださい。

〇
任意

〇
任意

〇
任意

〇
任意

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