提出書類一覧（2）
（※次ページに続く）
様式・別添

書類項目

別添2-1

運用フロー図

書
式
自
由

指
定

書
式
自
由

別添2-2

リスク分析・対応表

別添2-3

運用管理規定

別添2-4

自己点検規定

備考

・審査承諾後に介護DBデータを提供します。
申出者側の介護DBデータの管理運用がわかる資料を提出すること。記入
例は以下ホームページを参照してください。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryou
hoken/reseputo/index.html
・定型データセットの場合、追加で以下の記載が必要です。
①別添2-1には定型データセットの処理に関するフロー図と、別添2-5を参
照することを記載してください。
②別添2-4に「申出をしていないデータ項目や申出をしていない集団に対
する分析を行っていないことを確認する」ことを含める。

別添2-5

定型データセットの運用管理規定

・必ず「介護DBデータの提供について」のホームページから最新版をダウン
ロードの上ご利用ください。
・定型データセットの利用に当たって、申し出ていないデータ項目や集団の
利用を防ぐための適切な方策を記載し提出してください。

別添3

所属組織の個人情報保護に関する規程
（プライバシーポリシー、
情報セキュリティポリシー等）

・提出は任意
※複数種ある場合は、別添3-1、別添3-2･･･と付番して提出して下さい
ください。

別添4

補助金が手数料免除の要件に
該当することを証明する書類
（補助金等の交付決定通知の写し及び研
究計画書又は交付申請書等）

・補助金等を充てた研究の申出で、手数料の免除を希望する場合、提出
必須です。
・ガイドライン第５の３（２）参照。

特
別
抽
出

デ定
ー型
タ
セ
ッ
ト

集
計
表

デサ
ーン
タプ
セリ
ッン
トグ

●
必須

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必須

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必須

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必須

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必須

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必須

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必須

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必須

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必須

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任意

〇
任意

〇
任意

〇
任意

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◎

◎

◎

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

該当時
必須

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