図４ー１

処方見直しのプロセス

高齢患者
病状、認知機能、ADL、栄養状態、生活環境、内服薬（他院処方、一般用医薬品等、
サプリメントを含む）、薬剤の嗜好など多面的な要素を高齢者総合機能評価
（CGA）なども利用して総合的に評価

ポリファーマシーに関連した問題点を確認する
（例）• 薬物有害事象の存在
• 服薬アドヒアランス不良、服薬困難
• 特に慎重な投与を要する薬物の使用など
• 同効薬の重複処方

• 腎機能低下
• 低栄養
• 薬物相互作用の可能性
• 処方意図が不明な薬剤の存在

あり
関係する多職種からの情報を共有
可能な範囲で協議も

図４－２ フローチャート参照

なし
あり

他の医療関係者から
薬物療法に関連した
問題の報告

薬物療法の適正化（中止、変更、継続の判断）
以下のような点を踏まえて判断する
• 推奨される使用法の範囲内での使用か
• 効果はあるか
• 減量• 中止は可能か
• 代替薬はないか
• 治療歴における有効性と副作用を検証する
• 最も有効な薬物を再検討する

あり

なし

病状等（薬物有害事象、QOL 含め）につき経過観察

薬物療法に関連した新たな問題点の出現
（例）• 継続に伴う有害事象の増悪

• 減量・中止・変更に伴う病状の悪化
• 新規代替薬による有害事象

なし
慎重に経過観察

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慎重に経過観察