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2025年1月22 ベースアップ評価料の届出様式の大幅な簡素化について (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.med.or.jp/nichiionline/article/012050.html |
| 出典情報 | 日本医師会 記者会見（1／22）《日本医師会》 |
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「別添」記載例 ①
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
忘れずにチェックしてください
以下について確認の上、☑を記載すること
吹き出しの記載も参考にして、
医療機関名等の基本事項を
入力します。
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
半角数字７桁で記入
してください
例：0123456
※小数点やカンマな
どの記号は含めない
でください
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
0123456
●●クリニック
都道府県
東京都
医療機関名を記載してください
全角文字で記載してください
× ●●ｸﾘﾆｯｸ
○ ●●クリニック
医療機関が所在する都道府県を選択して
ください（右の欄外に届出様式提出先の
メールアドレスが表示されます）
所在地
住所
開設者名
文京区本駒込●－●－●
日医 太郎
医療機関の所在地の
住所を記載してくだ
さい
担当者氏名
日医 太郎
電話番号
03-XXXX-XXXX
連絡先
チェックを入れると、「５外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算
定される金額の見込み」の③～⑥欄が
表示されます。
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
選択してください
３ 届出年月日
令和 7 年
1
月
30
日
チェックを入れると、「５外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算
定される金額の見込み」の⑦～⑩欄が
表示されます。
4
別添
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
の施設基準に係る届出書添付書類
忘れずにチェックしてください
以下について確認の上、☑を記載すること
吹き出しの記載も参考にして、
医療機関名等の基本事項を
入力します。
毎年８月において、前年度の賃金改善の取組状況について、様式98により、「賃金改善実績報告
書」を作成し、報告することについて、理解しました。
◎届出に関する基本事項
半角数字７桁で記入
してください
例：0123456
※小数点やカンマな
どの記号は含めない
でください
１ 保険医療機関に関する情報
保険医療機関コード
保険医療機関名
0123456
●●クリニック
都道府県
東京都
医療機関名を記載してください
全角文字で記載してください
× ●●ｸﾘﾆｯｸ
○ ●●クリニック
医療機関が所在する都道府県を選択して
ください（右の欄外に届出様式提出先の
メールアドレスが表示されます）
所在地
住所
開設者名
文京区本駒込●－●－●
日医 太郎
医療機関の所在地の
住所を記載してくだ
さい
担当者氏名
日医 太郎
電話番号
03-XXXX-XXXX
連絡先
チェックを入れると、「５外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算
定される金額の見込み」の③～⑥欄が
表示されます。
２ 届出を行う評価料（届出を行う項目に☑を記載すること）
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
※ 両方を届け出る保険医療機関にあっては、両方とも☑を記載すること。
選択してください
３ 届出年月日
令和 7 年
1
月
30
日
チェックを入れると、「５外来・在宅
ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算
定される金額の見込み」の⑦～⑩欄が
表示されます。
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