「別添」記載例 ②
◎算定に関する事項
選択してください

４ ベースアップ評価料算定期間
① 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を開始する月

令和

7 年

② 届出に係る年度においてベースアップ評価料の算定を終了する月（原則として３月）
令和

2

月

選択してください
（原則として３月）

7 年

3

月

③～⑥：原則、直近１か月間の初再診料の算定回数の実
績等を入力します。
※直近１か月間の算定実績が通常と大きく異なる場合は、直近３か月間の平均算定回数
に代替するなど、適宜、合理的な方法で算出して差し支えありません。

※ ベースアップ評価料は、届出をした日の翌月１日（月の最初の開庁日に届出した場合は、当月１日）から算定可能。

５ 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される金額の見込み
【直近１か月間の算定回数（実績）】※記載上の注意２～10参照
点数表の項目
③ 初診料等

医
科 ④ 再診料等
点
数 ⑤ 訪問診療料（同一建物以外）
表
⑥ 訪問診療料（同一建物）
⑦ 初診料等

歯
科 ⑧ 再診料等
点
数 ⑨ 歯科訪問診療料（同一建物以外）
表
⑩ 歯科訪問診療料（同一建物）

⑪：初回届出時は０と記載します。

算定回数
100 回

記載上の注意を読んだ上で
記載してください

500 回

※なお、ベースアップ評価料の算定金額の一部を繰り越すことで、次年度の
賃上げ額を引き上げることも可能ですが、繰り越しはせず、今年度の賃上
げ額を次年度も継続するほうが、賃金規程の見直し等も不要なため、シン
プルに対応できます。

0 回
0 回
回
回
回

記載上の注意を読んだ上で
記載してください

前年度からの繰越がある場
合、繰越予定額を記載してく
ださい。繰越予定がない場合
は0を記載してください。

⑫：初診料等の算定回数を入力すると、１か月当たりの
ベースアップ評価料(Ⅰ)の算定金額が自動計算されます。

回

⑪ ベースアップ評価料による算定金額の前年度からの繰越予定額
※ 初回届出時及び前年度からの繰越がない場合は0と記載すること。

0円
自動計算されるため
記載不要です

初診料の算定回数（100回）×外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）初診時 ６点 ＝

600点 （6,000円）

再診料の算定回数（500回）×外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）再診時 ２点 ＝ 1,000点 （10,000円）
合計 1,600点 （16,000円）

⑫ １か月当たりの外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等による算定金額の見込み

（⑪の１か月当たりの金額を含む）

16,000 円

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