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2025年1月22 ベースアップ評価料の届出様式の大幅な簡素化について (7 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.med.or.jp/nichiionline/article/012050.html |
| 出典情報 | 日本医師会 記者会見（1／22）《日本医師会》 |
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「計画書」及び「届出書」記載例
以上で「別添」の入力は完成です。入力が完了すると「計画書」及び「届出書」の緑の部分は下記のように自動的に作成されますので、確認の上、
あわせて厚生局にメールで提出します。
【別添計画書 】 完成例
【別添２
届出書 】 完成例
緑の欄は「別添」シートから転記され
賃金改善計画書（令和
6
年るため記載不要です
度分）
保険医療機関コード
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
7
2
月
～ 令和
7
（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
7
年
2
月
～ 令和
7
特掲診療料の施設基準に係る届出書
0123456
●●クリニック
保険医療機関名
202501Ⅰ専用
保険医療機関コード
緑の欄は「別添」
シートから転記され
るため記載不要です
届出番号
0123456
又は保険薬局コード
年
年
3
3
月
2
月
2
連絡先
ヶ月
担当者氏名：
日医
電話番号
03-XXXX-XXXX
：
太郎
ヶ月
※ ベースアップ評価料を算定している期間は、常にベースアップによる賃金改善を実施する必要がある。
（届出事項）
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
定期昇給は含まない。
の施設基準に係る届出
忘れずにチェックし
てください
「別添」シートの⑫から当年度のベースアップ評
価料による算定金額見込みが自動計算されます
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（２）の期間中】
当年度の賃金改善見込み額が算定金額と前年度からの繰
（３）算定金額の見込み
越額の合計に満たない場合に表示されます
（４）翌年度への繰越予定額
（５）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載） 「別添」シートの⑪の数字が転記されます
（６）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（３）－（４）＋（５）】
32,000 円
0円
0円
32,000 円
当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に
基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定
める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
「別添」シートの⑮⑯から当年度の賃金
改善見込み額が自動計算されます
Ⅱ－２．当年度における対象職員の賃金改善の見込み額【（１）の期間中】
（７）全体の賃金改善の見込み額
（８）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（６）の再掲】
当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律
第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行
為が認められたことがないこと。
32,038 円
32,000 円
当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並び
に入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基
準に該当する保険医療機関でないこと。
「別添」シートの⑮の数字が転記されます
Ⅲ．対象職員（全体）の賃金改善の見込み額に係る事項
（９）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１か月分）
13,750 円
本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和
7
年
1
月
30
日
開設者名：
日医
標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。
令和
7
年
1
月
30
日
太郎
保険医療機関・保険薬局の所在地 文京区本駒込●－●－●
●●クリニック
及び名称
開設者名
前のページに記載した「賃金改善実施期間」（この例では令和７年２月～３月までの２か月間）における、
（３）算定金額の見込み
関東信越厚生局長
日医
太郎
殿
16,000円×２か月＝32,000円
（７）全体の賃金改善の見込み額
16,019円（増加額の目安）×２か月＝32,038円
等が自動入力されます。
7
以上で「別添」の入力は完成です。入力が完了すると「計画書」及び「届出書」の緑の部分は下記のように自動的に作成されますので、確認の上、
あわせて厚生局にメールで提出します。
【別添計画書 】 完成例
【別添２
届出書 】 完成例
緑の欄は「別添」シートから転記され
賃金改善計画書（令和
6
年るため記載不要です
度分）
保険医療機関コード
Ⅰ．賃金改善実施期間及びベースアップ評価料算定期間
（１）賃金改善実施期間
令和
7
2
月
～ 令和
7
（２）ベースアップ評価料算定期間
令和
7
年
2
月
～ 令和
7
特掲診療料の施設基準に係る届出書
0123456
●●クリニック
保険医療機関名
202501Ⅰ専用
保険医療機関コード
緑の欄は「別添」
シートから転記され
るため記載不要です
届出番号
0123456
又は保険薬局コード
年
年
3
3
月
2
月
2
連絡先
ヶ月
担当者氏名：
日医
電話番号
03-XXXX-XXXX
：
太郎
ヶ月
※ ベースアップ評価料を算定している期間は、常にベースアップによる賃金改善を実施する必要がある。
（届出事項）
※ ベースアップとは、基本給又は決まって毎月支払われる手当（以下、「基本給等」という）の引上げ（以下、「ベア等」という）をいい、
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）
定期昇給は含まない。
の施設基準に係る届出
忘れずにチェックし
てください
「別添」シートの⑫から当年度のベースアップ評
価料による算定金額見込みが自動計算されます
Ⅱ－１．ベースアップ評価料による算定金額の見込み【（２）の期間中】
当年度の賃金改善見込み額が算定金額と前年度からの繰
（３）算定金額の見込み
越額の合計に満たない場合に表示されます
（４）翌年度への繰越予定額
（５）前年度からの繰越額（令和７年度届出時のみ記載） 「別添」シートの⑪の数字が転記されます
（６）算定金額の見込み（繰越額調整後）【（３）－（４）＋（５）】
32,000 円
0円
0円
32,000 円
当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に
基づくものに限る。）を行ったことがないこと。
当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定
める掲示事項等第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。
「別添」シートの⑮⑯から当年度の賃金
改善見込み額が自動計算されます
Ⅱ－２．当年度における対象職員の賃金改善の見込み額【（１）の期間中】
（７）全体の賃金改善の見込み額
（８）うちベースアップ評価料による算定金額の見込み【（６）の再掲】
当該届出を行う前６か月間において、健康保険法第78条第１項及び高齢者の医療の確保に関する法律
第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行
為が認められたことがないこと。
32,038 円
32,000 円
当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並び
に入院基本料の算定方法に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基
準に該当する保険医療機関でないこと。
「別添」シートの⑮の数字が転記されます
Ⅲ．対象職員（全体）の賃金改善の見込み額に係る事項
（９）基本給等に係る賃金改善の見込み額（１か月分）
13,750 円
本計画書の記載内容に虚偽が無いことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和
7
年
1
月
30
日
開設者名：
日医
標記について、上記基準のすべてに適合しているので、別添の様式を添えて届出します。
令和
7
年
1
月
30
日
太郎
保険医療機関・保険薬局の所在地 文京区本駒込●－●－●
●●クリニック
及び名称
開設者名
前のページに記載した「賃金改善実施期間」（この例では令和７年２月～３月までの２か月間）における、
（３）算定金額の見込み
関東信越厚生局長
日医
太郎
殿
16,000円×２か月＝32,000円
（７）全体の賃金改善の見込み額
16,019円（増加額の目安）×２か月＝32,038円
等が自動入力されます。
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