地域で有効に機能している在宅医療連携モデル（例）
○ 各地域において、在宅医療を提供している医療機関同士の連携が、様々な形で行われている。

（２）かかりつけ医によるグループ形成
背景
○ 柏市では、長寿化の進展により慢性疾患患者が増加し、 「病院完結型」から、在宅生活
を支える「地域完結型」の医療・介護サービス提供に迫られている（病院は多いが病床稼働率
が高く、早晩患者受入れの限界になる）。
○一方、診療所は外来対応で忙しく、専門領域外の医療や24 時間対応に不安があり、在宅
医療に取り組む医師が少なかった。
○ そこで、柏市は柏市医師会と理念共有のもとで、多職種を巻き込みながら、在宅医の増
加・連携づくり・市民啓発に取り組んでいる。

連携の一例
• 医師会及び市による、かかりつけ医グループ形
成によるバックアップ
• 主治医（患者を主に訪問診療する医師）と副主治
医（主治医が訪問診療できない時の訪問診療を
補完する医師）とが相互に協力して患者に訪問
診療を提供する。
出典：在宅医療連携モデル構築のための実態調査報告書（医政局委託事業）

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