事故報告書 （福祉用具貸与事業所→○○市（町村））

様式例

※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、
遅くとも５日以内を目安に提出すること
※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
□ 第１報
1

事故状況の程度

事故 死亡に至った場合
状況 死亡年月日
2 法人名
事業 事業所（施設）名
所の
概要

3
対

□第

報

□ 受診（外来・往診）
西暦

年

月

氏名

サービス提供開始日

西暦

住宅の状況

日

□ その他（

）

日

年齢
年

月

日

性別

□ 男性

□ 女性

保険者

自宅

□ 持ち家

□ 賃貸

□ 戸建て

□ 平屋

□ ２階建て以上

□ その他（

□ 集合住宅（

階）
）

施設（施設名）
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5

要介護度
認知症高齢者
日常生活自立度

発生日

西暦

事故の種別

事
提供種目

概
貸与品

年

☐
Ⅰ

☐
Ⅱa
月

☐
Ⅱb

日

☐
Ⅲa

時

自宅

☐ 居間
☐ 洗面・脱衣所
☐ 玄関内

☐ 寝室
☐ トイレ
☐ 玄関外
☐ 自宅以外（

施設

□ 駐車場
☐ その他（
☐ 居室（多床室）
☐ 浴室・脱衣室
☐ 敷地外

☐ その他（

発生場所

要

月

住所

身体状況

の

□ 死亡

年

事業所番号

氏名・年齢・性別

者

故

□ 入院

提出日：西暦

所在地

象

4

□ 最終報告

☐
Ⅲb

☐
Ⅳ

☐
自立

☐
M

分頃（24時間表記）
☐ 台所
☐ 浴室
☐ 廊下
☐ 勝手口

☐ ベランダ・バルコニー
☐ 庭
）
）

☐ 居室（個室）
☐ 廊下

☐ トイレ
☐ 機能訓練室

☐ 食堂等共用部
☐ 施設敷地内の建物外
）

☐ 転倒
☐ 転落
☐ 車いす

☐ 挟み込み
☐ 交通事故
☐ 手すり

☐ 誤嚥・窒息
☐ その他（
☐ 認知症徘徊感知機器

☐ 特殊寝台
☐ 床ずれ防止用具
☐ 体位変換器

☐ スロープ
☐ 歩行器
☐ 歩行補助つえ

☐ 移動用リフト
☐ その他（

☐ 不明
）
☐ 自動排泄処理装置
）

商品名
TAISコード

当該商品の貸与開始年月

西暦

年

月

発生時状況、
事故内容の詳細
事故情報の把握方
法

☐ 福祉用具専門相談員による聞き取りもしくは発見
☐ 介護支援専門員からの連絡
☐ 他介護サービス事業所からの連絡

その他
特記すべき事項

2

□ その他（

☐ 利用者本人からの連絡
☐ 家族等の介護者からの連絡
）