ふくせん福祉用具サービス計画書（利用計画）

ふくせん 福祉用具サービス計画書(利用計画)
フリガナ

性別

利用者名

様

生年月日

管理番号

年齢

要介護度

認定期間

～

M・Ｔ・Ｓ 年 月 日

居宅介護
支援事業所

目標見直し期間
（ケアプランに準拠）

担当ケアマネジャー

3
4

短期

自立支援

心身機能の維持
介護負担の軽減
自立支援

心身機能の維持
介護負担の軽減
自立支援

心身機能の維持
介護負担の軽減
自立支援

心身機能の維持
介護負担の軽減

選定福祉用具(レンタル・販売)
品目
単位数
機種（型式）

□

(【品目】を使って【生活場面】の【何の動作】が
【どの程度】【可能になる】を明記する)

最も重視する目的
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

2

長期

福祉用具利用目標

生活全般の解決すべき課題・ニーズ
（福祉用具が必要な理由）

1

□

(

／

枚)

選定理由
(記載例：利用者の【状態】、環境の【条件】を考慮し、【機能・特性】を活かした機種を選定しました。)

留意事項
（福祉用具を安全に利用するために特に注意が必要な事項、日常の衛生管理に関する留意点、認定審査会での意見、次回のモニタリングの時期等）

□

私は、貸与の候補となる福祉用具の全国平均貸与価格等の説明を受
けました。

日付

□

私は、貸与の候補となる機能や価格の異なる複数の福祉用具の提示
を受けました。

署名

□

私は、福祉用具サービス計画の内容について説明を受け、内容に同意
(続柄)代筆者名
し、計画書の交付を受けました。

事業所名
住 所

年

日
印

(

)

福祉用具専門相談員

TEL

月

FAX

印