(

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枚

）

管理番号

【モニタリング内容・確認結果（詳細）】
事故
の有無

福祉用具の利用状況（事故、ヒヤリ・ハットの確認）
ヒヤリ・ハット □ なし
「あり」の場合の □ 用具の使用中止の提案 □ 注意喚起
対応内容
の有無
□ あり
□ 使用方法の再指導
□ その他

□ なし
□ あり

事故、ヒヤリ・ハットの
具体的内容や対応等

モニタリング時のADL・前回確認時からの変化の有無
変化の有無
身長

□ 有

□ 無

寝返り

□ 有

□ 無

□ つかまらないでできる

□

何かにつかまればできる □

一部介助

□

できない

起き上がり

□ 有

□ 無

□ つかまらないでできる

□

何かにつかまればできる □

一部介助

□

できない

立ち上がり

□ 有

□ 無

□ つかまらないでできる

□

何かにつかまればできる □

一部介助

□

できない

移乗

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

座位

□ 有

□ 無

□ できる

□

自分の手で支えればできる

□

支えてもらえればでき
る

□

できない

屋内歩行

□ 有

□ 無

□ つかまらないでできる

□

何かにつかまればできる □

一部介助

□

できない

屋外歩行

□ 有

□ 無

□ つかまらないでできる

□

何かにつかまればできる □

一部介助

□

できない

移動

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

排泄

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

入浴

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

食事

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

更衣

□ 有

□ 無

□ 自立（介助なし）

□

見守り等

□

一部介助

□

全介助

意思の伝達

□ 有

□ 無

□ 意思を他者に伝達できる □

ときどき伝達できる

□

ほとんど伝達できな
□
い

伝達できない

視覚

□ 有

□ 無

□ 見える

□

ほとんど見えない

見えない

聴覚

□ 有

□ 無

□ 聞こえる

□

関節可動域障害

□ 有

□ 無

麻痺・筋力低下

□ 有

高次脳機能障害
障害日常生活
自立度
認知症の
日常生活自立度

ｃｍ

体重

kg

目の前のものであれば見
□
える
大きな声で話せば聞こえ
□
る

□

ほとんど聞こえない □

聞こえない

□ あり（

）

□

なし

□ 無

□ あり（

）

□

なし

□ 有

□ 無

□ あり（

）

□

なし

□ 有

□ 無

□

自立

□ J1

□ J2

□ 有

□ 無

□

自立

□

□

Ⅰ

□ A1
Ⅱa

□

□ A2
Ⅱb

□ B1
□

□ B2
Ⅲa

□

□ C1
Ⅲb

□ C2
□

Ⅳ

□

M

利用者の意欲・意向（新たな課題やニーズ）、身体状況・介護環境・住環境等の変化、メンテナンス結果等を記載

特
記
事
項
他職種へのモニタリング結果の報告・説明状況
連携先
連携方法

介護支援専門員

他の介護サービス（

）

□ 書面

□ 口頭

□ 書面

□ 口頭

□ サービス担当者会議

□ 実施なし

□ サービス担当者会議

□ 実施なし