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参考資料３ 令和３年度老人保健健康増進等事業で作成された各種様式 (4 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25889.html |
| 出典情報 | 介護保険制度における福祉用具貸与・販売種目のあり方検討会（第4回 5／26）《厚生労働省》 |
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福祉用具サービス計画書（基本情報）
フリガナ
性別
様
利用者名
生年月日
M・Ｔ・Ｓ
（No．
管理番号
ふくせん 福祉用具サービス計画書
(基本情報)
）
作成日
福祉用具
専門相談員名
年齢 要介護度
認定期間
～
年 月 日
住所
ＴＥＬ
居宅介護支援事業所
担当ケアマネジャー
意欲や意向・相談内容
□利用者から確認した
□家族・介護者から確認した
利用者の意欲・意向,今困っているこ
と（福祉用具に期待することなど）
疾病・疾患
禁忌・注意事
項
・服薬情報等
身体状況・ＡＤＬ
身長
寝返り
起き上がり
立ち上がり
ｃｍ
□
□
□
年
(
つかまらない
でできる
□
つかまらない
でできる
□
つかまらない
でできる
□
月 ) 現在
関節可動域障害
□ あり（
） □ なし
kg
麻痺・筋力低下
□ あり（
） □ なし
高次脳機能障害
□ あり（
） □ なし
体重
何かにつかま
ればできる
□
何かにつかま
ればできる
□
何かにつかま
ればできる
□
一部介助
□
できない
障害日常生活自立度
一部介助
□
できない
□
認知症の日常生活自立度
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
座位
□
できる
□
自分の手で支
えればできる
□
支えてもらえれ
ばできる
□
できない
屋内歩行
□
つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる
□
できない
屋外歩行
□
つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる
□
できない
移動
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
排泄
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
入浴
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
食事
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
更衣
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
意思の伝
達
□
意思を他者に
ときどき伝達
ほとんど伝達
伝達でき
□
□
□
伝達できる
できる
できない
ない
視覚
□
見える
目の前のもので
ほとんど見え
□
□
□ 見えない
あれば見える
ない
聴覚
□
聞こえる
□
転倒・転落
の経験
活動・
参加
転倒
転落
外出頻度
外出目的等
□ なし
□ なし
□
ほとんど聞こ
えない
□
アルツハイマー型
□ 血管性
□ レビー小体型 □ その他（
できない
移乗
大きな声で話せ
ば聞こえる
□ なし □
認知症の有無
一部介助
□自立 □Ｊ1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2
）
□自立 □ Ｉ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ
特記事項
（医療情報以外）
介護環境
家族構成
主介護者
他のサービス
利用状況
利用している
福祉用具
（購入品含む）
特記事項
住環境
住まいの状況
聞こえない
□持ち家
□賃貸
□戸建
□集合住宅 （
□エレベータ □階段
階）
□ あり → □ つまづき □ すべり □ その他 （
□ あり → □ 階段 □ 玄関 □ 踏み台 □ その他 （
□ ほぼ毎日
□ 週１回以上
□ 月１回以上
）
）
□ 月１回未満
フリガナ
性別
様
利用者名
生年月日
M・Ｔ・Ｓ
（No．
管理番号
ふくせん 福祉用具サービス計画書
(基本情報)
）
作成日
福祉用具
専門相談員名
年齢 要介護度
認定期間
～
年 月 日
住所
ＴＥＬ
居宅介護支援事業所
担当ケアマネジャー
意欲や意向・相談内容
□利用者から確認した
□家族・介護者から確認した
利用者の意欲・意向,今困っているこ
と（福祉用具に期待することなど）
疾病・疾患
禁忌・注意事
項
・服薬情報等
身体状況・ＡＤＬ
身長
寝返り
起き上がり
立ち上がり
ｃｍ
□
□
□
年
(
つかまらない
でできる
□
つかまらない
でできる
□
つかまらない
でできる
□
月 ) 現在
関節可動域障害
□ あり（
） □ なし
kg
麻痺・筋力低下
□ あり（
） □ なし
高次脳機能障害
□ あり（
） □ なし
体重
何かにつかま
ればできる
□
何かにつかま
ればできる
□
何かにつかま
ればできる
□
一部介助
□
できない
障害日常生活自立度
一部介助
□
できない
□
認知症の日常生活自立度
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
座位
□
できる
□
自分の手で支
えればできる
□
支えてもらえれ
ばできる
□
できない
屋内歩行
□
つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる
□
できない
屋外歩行
□
つかまらない
何かにつかま
□
□ 一部介助
でできる
ればできる
□
できない
移動
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
排泄
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
入浴
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
食事
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
更衣
□
自立
(介助なし)
□
見守り等
□
一部介助
□
全介助
意思の伝
達
□
意思を他者に
ときどき伝達
ほとんど伝達
伝達でき
□
□
□
伝達できる
できる
できない
ない
視覚
□
見える
目の前のもので
ほとんど見え
□
□
□ 見えない
あれば見える
ない
聴覚
□
聞こえる
□
転倒・転落
の経験
活動・
参加
転倒
転落
外出頻度
外出目的等
□ なし
□ なし
□
ほとんど聞こ
えない
□
アルツハイマー型
□ 血管性
□ レビー小体型 □ その他（
できない
移乗
大きな声で話せ
ば聞こえる
□ なし □
認知症の有無
一部介助
□自立 □Ｊ1 □J2 □A1 □A2 □B1 □B2 □C1 □C2
）
□自立 □ Ｉ □Ⅱa □Ⅱb □Ⅲa □Ⅲb □Ⅳ □Ｍ
特記事項
（医療情報以外）
介護環境
家族構成
主介護者
他のサービス
利用状況
利用している
福祉用具
（購入品含む）
特記事項
住環境
住まいの状況
聞こえない
□持ち家
□賃貸
□戸建
□集合住宅 （
□エレベータ □階段
階）
□ あり → □ つまづき □ すべり □ その他 （
□ あり → □ 階段 □ 玄関 □ 踏み台 □ その他 （
□ ほぼ毎日
□ 週１回以上
□ 月１回以上
）
）
□ 月１回未満