5
事

発生時の対応

故
発
生
時
の
対
応

受診方法
受診先

☐ 受診(外来･往診)
☐ その他（
医療機関名

☐ 救急搬送

☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

☐ 切傷・擦過傷
☐ その他（

☐ 打撲・捻挫・脱臼

）
連絡先（電話番号）

診断名
診断内容

☐ 骨折(部位：

）
）

検査、処置等の概
要
6
事
故
発
生
後
の
状
況

利用者の状況
報告した家族等の続柄
報告年月日
連絡した関係機関 ☐ 他の自治体
☐ 警察
(連絡した場合の
☐ その他
み)
本人、家族、関係
家族等への報告

□ 配偶者
□ 子、子の配偶者
西暦
年
月
日
自治体名（
警察署名（
名称
（

□ その他（

）
)
)
)

先等への追加対応
予定
（できるだけ具体的に記載すること）

7 事故の原因分析
（本人要因、介護者要
因、福祉用具利用方法要
因、福祉用具製品要因、
環境要因の分析）

連携先
□ メーカー
□ レンタル卸
（できるだけ具体的に記載すること）

☐ その他（

）

8 再発防止策
（手順変更、環境変更、
その他の対応、
再発防止策の評価時期お
よび結果等）

9 その他
特記すべき事項
10 添付資料（必要に応じて） ☐ 写真

☐ 検証結果報告書

☐ その他（

3

）