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参考資料３　令和３年度老人保健健康増進等事業で作成された各種様式 (7 ページ)

出典

公開元URL https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_25889.html
出典情報 介護保険制度における福祉用具貸与・販売種目のあり方検討会（第4回　5／26）《厚生労働省》

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ふくせんモニタリングシート（訪問確認書）

ふくせん モニタリングシート

管理番号

(

モニタリング実施日

年
月
年
月
□ 利用者 □ 家族 □ 他（
□ 訪問 □ 電話

前回実施日
お話を伺った人

(訪問確認書)

確認手段

/

枚）
日
日
）

事業所名
福祉用具専門相談員

フリガナ

居宅介護支援事業所

利用者名

要介護度

利用福祉用具(品目)
機種(型式)

利用開始
年月日

利用状況
の変化

担当
ケアマネジャー

認定期間

具体的な利用状況

□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性
□場所
□頻度
□使用方法
□安全性

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑧

利用状況
評価結果

～

メンテナ
ンス結果

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

□

問題なし

□

問題なし

□

問題あり

□

問題あり

今後の方針
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討
継続
中止を検討
追加を検討
変更・交換を検討

目標達成状況
福祉用具利用目標

達成度
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

1

2

3

4

達成
一部達成
未達成
達成
一部達成
未達成
達成
一部達成
未達成
達成
一部達成
未達成

種目・品目
変更の検討
なし
□
□

あり

□

なし

□

あり

□

なし

□

あり

□

なし

□

あり

詳細

ケアプランの目標に対する福祉用具サービスの総合評価
「福祉用具サービス計画」見直しについての意見
「福祉用具サービス計画」見直しの必要性 □ なし
□ あり
※福祉用具貸与サービスの利用継続の必要性や見直し等

「なし」と
判断した理由

「あり」と
判断した理由

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

ADLの維持・向上ができているため利用継続
生活範囲の維持・拡大ができているため利用継続
介護負担軽減に寄与しているため利用継続
状態変化を見据えた利用継続
再調整を行い利用継続
操作取得までの利用継続
利用者または介護者の意向
福祉用具利用目標の達成または未達成
利用者ADL、家族の状況、住環境等の変化
福祉用具継続利用による危険性
その他

次回実施予定日

年

月

日

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