資料２（別紙１－６）
（令和 3 年度介護報酬改定に対応した事業所への調査）
ID

事業所名

利
用
者
ID

利用者 調査票

都市部、離島や中山間地域などにおける令和３年度介護報酬改定等による措置の検証、
地域の実情に応じた必要な方策、サービス提供のあり方の検討に関する調査研究事業

「令和３年度介護報酬改定等に関する利用者の実態調査」
※この調査票は、定員の変更を行った事業所の利用者にサービスの変化についてお尋ねするものです。
※ご回答の際は、当てはまる番号を○（マル）で囲んでください。また、
（

）内には、具体的な

内容をご記入ください。
※ご回答後は、令和○年○月○日までに事業所の職員の方にお渡しください。

０

最初に、この調査票のご記入者についてお伺いします。

１．利用者本人
２．利用者本人（ご家族が代筆）
３．利用者本人（事業所職員が代筆）
４．その他（
１
年
齢
２

令和４年７月１日時点のあなたの年齢および要介護度についてお伺いします。
(

)歳

要介護度

問１

要支援１ 要支援２
要介護１ 要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

現在のサービスの利用開始年月についてお伺いします。

平成・令和 （

３

）

）年

（

）月から利用している。

利用されている事業所は、令和○年○月に定員を○人から○人に変更しました。
その前後のサービスの利用状況についてお伺いします。
令和○年○月以降、利用するサービスの内容に変更がありましたか。
変更があった場合は、その状況についてお伺いします。

１．サービスの内容に変更はない
２．サービスの内容に変更があった
①変更前

②変更後

（利用していたサービス全てに○）

（利用しているサービス全てに○）

訪問サービス

訪問サービス

通いサービス

通いサービス

泊まりサービス

泊まりサービス

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