資料２（別紙３－８）
令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査

入所者・入院患者票（案）
※本調査票は、当該入所者・入院患者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、入所・入院時点または 2022 年８月分、または質問に記載している時期・期間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢

（

）歳

問３ 性別

01 男性
02 女性
問４ 世帯構成（1 つに〇） 01 独居
02 夫婦のみ世帯
03 02 以外で高齢者のみの世帯
04 その他
西暦（
）年
問５ 施設・病院への入所日・入院日
※介護医療院の場合：介護医療院へ移行前からの入所者は、移行前の施設への入所日 （
）月（
）日
01 はい
※介護医療院の場合
１） 移行前の施設への入所日を記入しましたか
02 いいえ（介護医療院へ移行してから入所した人である）
01 本人の家（賃貸、家族の家を含む）
02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
04 介護療養型医療施設
➡２）へ
05 介護医療院
➡２）へ
問６ 入所・入院前の居場所
06 介護老人保健施設
➡２）へ
（1 つに〇）
07 短期入所療養介護
➡２）及び３）へ
08 介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
09 居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老
人ホーム、軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム））
➡２）へ
10 その他
➡２）へ
１） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
」の
場合
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
① 病床の種類
04 障害者施設等病棟
（1 つに〇）
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
06 精神病床
07 その他
08 不明
２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10 その他」の場合
① 併設かどうか（1 つに〇）
01 併設である
02 併設ではない
② 同一法人かどうか（1 つに〇） 01 同一法人である
02 同一法人ではない
３） 「07 短期入所療養介護」の場合
01 本人の家
① 短期入所療養介護
02 病院・診療所
➡②へ
利用前の居場所
03 その他
（1 つに〇）
04 不明
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
② ①で「02 病院・診療所」
04 障害者施設等病棟
の場合、病床の種類
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明

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