よむ、つかう、まなぶ。
【資料２ 別紙３】（３）介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査研究事業 (48 ページ)
出典
| 公開元URL | https://www.mhlw.go.jp/stf/newpage_27240.html |
| 出典情報 | 社会保障審議会 介護給付費分科会 介護報酬改定検証・研究委員会（第25回 8／3）《厚生労働省》 |
ページ画像
ダウンロードした画像を利用する際は「出典情報」を明記してください。
低解像度画像をダウンロード
プレーンテキスト
資料テキストはコンピュータによる自動処理で生成されており、完全に資料と一致しない場合があります。
テキストをコピーしてご利用いただく際は資料と付け合わせてご確認ください。
資料２（別紙３－９）
令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査
退所者・退院患者票（案）
※本調査票は、当該退所者・退院患者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、退所・退院時点または 2022 年８月分、または質問に記載している時期・期間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢
（
問３ 性別（1 つに〇）
01 男性
01 独居
西暦（
問４ 世帯構成（1 つに〇）
問５ 施設への入所・入院日
）歳
02
02
女性
夫婦のみ世帯
）年（
03 02 以外で高齢者のみの世帯
）月（
）日
04
その他
01
02
03
04
05
06
07
08
09
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
問６ 入所・入院前の
介護老人保健施設
➡２）へ
居場所
短期入所療養介護
➡２）へ
（1 つに〇）
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡２）へ
10 その他
➡２）へ
１） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
」の
場合
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
04 障害者施設等病棟
① 病床の種類
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明
２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10 その他」の場合
① 併設かどうか（1 つに〇）
01
② 同一法人かどうか（1 つに〇） 01
問７ 施設からの退所日・退院日
問８ 退所先・退院先
（1 つに〇）
併設である
02
併設ではない
同一法人である
02
同一法人ではない
西暦 2022 年（
）月（
01
02
03
04
05
06
07
08
09
）日
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
➡１）へ
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡２）及び３）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡２）及び３）へ
介護療養型医療施設
➡３）へ
介護医療院
➡３）へ
介護老人保健施設
➡３）へ
短期入所療養介護
➡３）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡３）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡１）及び３）へ
10 死亡退所・死亡退院
11 その他
➡３）へ
-48-
令和４年度 介護報酬改定検証・研究調査（厚生労働省委託調査）
介護保険施設における医療及び介護サービスの提供実態等に関する調査
退所者・退院患者票（案）
※本調査票は、当該退所者・退院患者の状況について、詳しい職員の方がご記入下さい。
※回答の際は、あてはまる番号を○で囲んで下さい。○を付ける数は原則１つです。○を複数に付けていただく場
合は、質問文に記載しています。数値を記入いただく部分もあります。
※調査時点は、原則、退所・退院時点または 2022 年８月分、または質問に記載している時期・期間とします。
問１ 事業所番号
問２ 年齢
（
問３ 性別（1 つに〇）
01 男性
01 独居
西暦（
問４ 世帯構成（1 つに〇）
問５ 施設への入所・入院日
）歳
02
02
女性
夫婦のみ世帯
）年（
03 02 以外で高齢者のみの世帯
）月（
）日
04
その他
01
02
03
04
05
06
07
08
09
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡１）及び２）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡１）及び２）へ
介護療養型医療施設
➡２）へ
介護医療院
➡２）へ
問６ 入所・入院前の
介護老人保健施設
➡２）へ
居場所
短期入所療養介護
➡２）へ
（1 つに〇）
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡２）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡２）へ
10 その他
➡２）へ
１） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）」及び「03 有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
」の
場合
01 一般病床 ※02・03・04 を除く
02 回復期リハビリテーション病棟
03 地域包括ケア病棟（病床）
04 障害者施設等病棟
① 病床の種類
05 療養病床 ※02・03・04 を除く
（1 つに〇）
06 精神病床
07 その他
08 不明
２） 「02 病院・診療所（介護療養型医療施設を除く）
」～「10 その他」の場合
① 併設かどうか（1 つに〇）
01
② 同一法人かどうか（1 つに〇） 01
問７ 施設からの退所日・退院日
問８ 退所先・退院先
（1 つに〇）
併設である
02
併設ではない
同一法人である
02
同一法人ではない
西暦 2022 年（
）月（
01
02
03
04
05
06
07
08
09
）日
本人の家（賃貸、家族の家を含む）
➡１）へ
病院・診療所（介護療養型医療施設を除く） ➡２）及び３）へ
有床診療所（介護療養型医療施設を除く）
➡２）及び３）へ
介護療養型医療施設
➡３）へ
介護医療院
➡３）へ
介護老人保健施設
➡３）へ
短期入所療養介護
➡３）へ
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
➡３）へ
居住系サービス等（有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、養護老人ホーム、
軽費老人ホーム、認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
）
➡１）及び３）へ
10 死亡退所・死亡退院
11 その他
➡３）へ
-48-